JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
1 Pebri Yanti, AMK / NIP. 19910213 20150 2 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 1
010 / Penyuluh Keselamatan dan Kesehatan
Kerja 2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
2 Evi Susilawati, Str. Kes / Pengelola Data 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 2
2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH g
Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Enam
T ERBILANG Ribu Rupiah
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 2,348,000 Rp 2,348,000
drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007
Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 2,348,000 Rp 2,348,000
drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :
2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :
2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya
K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp. 610,000
TERBILANG : Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi a.n Husnawati, SKM,dkk Rangka
Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Persiapan Pelaksanaan Akreditasi FKTP Tahun 2019 di
Puskesmas Batu Tangga dan Puskesmas Limpasu pada Tanggal 28 dan 30 September 2019
dengan nomor surat: 090/559/KES/2019 tanggal 25 September 2019.
Barabai,
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. HST
Husnawati, SMK
NIP. 19700724 199002 2 002
JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
Husnawati, SKM/ 19700724 199002 2 002
1 Penata Tk. I/ III d Kabid Pelayanan Kesehatan 1. Uang harian (2 hari x Rp 80.000) Rp 160,000 Rp 160,000 1
Rp 610,000
JUMLAH
Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
TAHUN ANGGARAN : 2022 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001. Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.08 Puskesmas Batu Tangga
K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp 3,250,000
TERBILANG : Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam daerah sangat terpencil berupa uang harian petugas dalam rangka
Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja ke SDN Muara Hungi pada
Tanggal 30 Maret 2022, SDN Datar Batung pada Tanggal 31 Maret 2022 a.n Aulia Puteri Shiddiek,
S.Tr.Kes dkk.
Dengan Perincian:
Batu Tangga,
Pelaksana
NO NAMA / NIP Gol Jabatan Uang Harian/ hari Jumlah Hari Jumlah dibayarkan TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Mardiana, AM.Keb
5
NIP. 19851015 200903 2 006
III b Bidan Mahir Rp 325,000.00 2 Rp 650,000.00 5
Rp 3,250,000.00
JUMLAH
Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
SURAT TUGAS
DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2022
MENUGASKAN :
UNTUK : Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Dalam Daerah Sangat Terpencil di
SDN Muara Hungi pada Tanggal 30 Maret 2022 dan SDN Datar Batung pada Tanggal 31 Maret 2022
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
=====
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SDN Muara Hungi
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-BTT/2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SDN Muara Hungi Berangkat Dari : SDN Muara Hungi
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Tatiana Sri Wigati Indarini, AM.Keb /19720116 200604 2 014 Kepala : Pada Tanggal : 30 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a Kepala :
b. Jabatan / Instansi Bidan Pelaksana / Puskesmas Batu Tangga SDN Muara Hungi SDN Muara Hungi
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SDN Muara Hungi
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SDN Muara Hungi Berangkat Dari : SDN Muara Hungi
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes /NK. 900/151/KES/2022 Kepala : Pada Tanggal : 30 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Terapis Gigi Dan Mulut / Puskesmas Batu Tangga SDN Muara Hungi SDN Muara Hungi
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SDN Muara Hungi
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SDN Muara Hungi Berangkat Dari : SDN Muara Hungi
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Eka Rahayu Dariani,S.KM /NK. 900/347/KES/2022 Kepala : Pada Tanggal : 30 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Promosi Kesehatan / Puskesmas Batu Tangga SDN Muara Hungi SDN Muara Hungi
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SDN Muara Hungi
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SDN Muara Hungi Berangkat Dari : SDN Muara Hungi
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Dewi Normiliani, SE /NK. 900/363/KES/2022 Kepala : Pada Tanggal : 30 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Pengelola Keuangan / Puskesmas Batu Tangga SDN Muara Hungi SDN Muara Hungi
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SDN Muara Hungi
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SDN Muara Hungi Berangkat Dari : SDN Muara Hungi
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Mardiana, AM.Keb/19851015 200903 2 006 Kepala : Pada Tanggal : 30 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I / III b Kepala :
b. Jabatan / Instansi Bidan Mahir/ Puskesmas Batu Tangga SDN Muara Hungi SDN Muara Hungi
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
====================================================================================================================
1. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur
1. Dasar :
Nomor : 090/ /PKM-BTT/2022 Tanggal 29 Maret 2022
DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2.
2022
2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
5. Hasil Yang di Capai : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja dari kelas I
sampai kelas VI di SDN Muara Hungi dan SDN Datar Batung. Pemeriksaan Kesehatan yang
dilakukan meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan, status gizi, kesehatan gigi dan mulut,
kesehatan jasmani dan ketajaman indera yang bertujuan mendeteksi dini apabila ada
masalah kesehatan pada siswa agar mendapatkan penanganan yang lebih lanjut dengan
melakukan rujukan ke Puskesmas Batu Tangga. Kegiatan dilaksanakan dengan mematuhi
protokol kesehatan.
Demikian Laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
4. Dewi Normiliani, SE
NK. 900/363/KES/2022 ......................
5. Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 ......................
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batu Tangga
Kec. Batang Alai Timur
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
Foto Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. SDN Muara Hungi (Sangat Terpencil) Pada Tanggal 30 Maret 2022
2. SDN Datar Batung (Sangat Terpencil) Pada Tanggal 31 Maret 2022