I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan ) : Dinas Kesehatan Kab. B/S
Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan

DIDI RUSLAN, SKM. M.Si

NIP. 19750827 199703 1 002
II.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
V.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.

I. CATATAN LAIN-LAIN

II. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
II.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
V.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.

III. CATATAN LAIN-LAIN

IV. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
II.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
V.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.

I. CATATAN LAIN-LAIN

II. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 I I.Berangkat dari
(Tempat Kedudukan ) : Dinas Kesehatan Kab. B/S
Ke : Kel. Belakang Gedung
Pada tanggal : 11 Agustus 2023
Kepala : Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan

DIDI RUSLAN, SKM. M.Si

NIP. 19750827 199703 1 002
II.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV.Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : …………………………………………….
Kepala : ……………………………………………. Pada tanggal : …………………………………………….
Kepala : …………………………………………….
 ……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
V.Tiba di : ……………………………………………. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : ……………………………………………. tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : ……………………………………………. kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………………………. MARTHIN MARIETTA, SE

NIP. NIP. 19820223 201012 1 002

III. CATATAN LAIN-LAIN

IV. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.