LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp. 0

Terbilang :

Muara Teweh, 01 September 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

TTD

Rika Puspita Budhiarsih, SE NAMA

NIP. 198307102015032001 NRPGDS

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 0

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA
NRPGDS : NRPGDS
Angkatan : PGDS Angkatan _
RS Penempatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Rp.

JUMLAH Rp. 0

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1) Pelaksana SPD,

TTD

drg. Angger Rina Widowati, MKM NAMA

NIP.196701031993012001 NRPGDS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Iqsan, SpOG

NRPGDS : 20210901-XIV.4.475Kwitansi!O46
Angkatan : PGDS Angkatan XIV
RS Penempatan : RSUD Muara Teweh

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas biaya perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh , 01 September 2021

Materai 6Rb +TTD

NAMA
NRPGDS
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.