SPPD No : 094/ /I/PKM-SMRP/2022

Berangkat dari : Puskesmas Semurup

Pada Tanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci

I. Berangkat dari :
Tiba : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

II. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Semurup

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan, keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SEMURUP

Ns.HERDIZAL,S.Kep
Penata Tk.I
NIP. 19750907 200604 1 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara mendapat kerugian akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KERINCI
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Alamat : Desa Koto Mudik Semurup Kode Pos : 37161

Lembar ke : I (Satu)
Kode No :
Nomor : 094/ /I/PKM-SMRP/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEMURUP

2 Nama Pegawai yang diperintahkan :

NIP.
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP :
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat angkut yang dipakai/dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :

7 a. Lama Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8 Pengikut : 1.

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN Di : SEMURUP
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS SEMURUP

Ns. HERDIZAL, S.Kep

Penata Tk.I / III d
NIP: 19750907 200604 1 010
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KERINCI
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Alamat : Desa Koto Mudik Semurup Kode Pos : 37161

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / VII /PKM-SMRP/2023

Dasar : DPA / A.1 / 1.02.0.00.0.00.01.0000 / 001 / 2023

MEMERINTAHKAN :

I.Kepada : 1. Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep

Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III.d
NIP : 19870114 201101 2 009
Jabatan : Koordinator P2

2. Nama :-
Pangkat/ Gol :-
NIP :-
Jabatan :-

II.Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

Di Desa Koto Diair, Pasar Semurup, Desa Balai, Koto Dua Baru, Koto Datuk, Desa Baru,
Desa Koto Diair, Pasar Semurup, Desa Balai, Koto Dua Baru

III.Tugas tersebut dilaksanakan selama 10 (Sepuluh) hari dari :

Tanggal 13,14,15,17,18,20,21,22,24,25 Juli 2023

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya

V. Selesai Melaksanakan tugas tersebut segera melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya

Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Semurup
Pada Tanggal : 13 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS SEMURUP

Ns.HERDIZAL,S.Kep
Penata Tk.I / III d
NIP. 19750907 200604 1 010
 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Balai

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : 1. Nama : -

Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan KegiatanPemantauan Menelan Obat di Desa Balai Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Assabiya
Umur : 2 Tahun
Keluhan : Tidak ada keluhan
Keterangan : Pemberian oat kat Anak Tahap Lanjutan selama 1 minggu sebanya 14 Tablet
diminum sebanyak 1x2 tablet / hari ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA BALAI PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Koto Dua Baru

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : 1. Nama : -

Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat di Desa Koto Dua Baru Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Muhammad Arif Al malik
Umur : 4 Tahun
Keluhan : Kurang nafsu makan, Penambahan BB 0,5 Kg
Keterangan : Pemberian oat kat Anak Tahap Lanjutan selama 1 minggu sebanya 14 Tablet
diminum sebanyak 1x2 tablet / hari ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA KOTO DUA BARU PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Koto Datuk

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : 1. : -
Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat di Desa Koto Datuk Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Tasuwi
Umur : 77 Tahun
Keluhan : Kurang nafsu makan, tidak ada peningkatan BB, Batuk berdahak
Keterangan : Pemberian oat kategori 1 Tahap Lanjutan selama 1 minggu sebanya 9 Tablet
diminum sebanyak 3 tablet setiap hari selasa,kamis dan sabtu ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA KOTO DATUK PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Baru

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : : -
Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat di Desa Baru Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Jeki Saputra
Umur : 22 Tahun
Keluhan : Kurang nafsu makan, Sendi - sendi sakit tidak ada peningkatan BB, Sesak nafas
Keterangan : Pemberian oat kategori 1 Tahap Lanjutan selama 1 minggu sebanya 9 Tablet
diminum sebanyak 3 tablet setiap hari selasa,kamis dan sabtu ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA BARU PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Koto Diair

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : : -
Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat di Desa Koto Diair Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Indriani
Umur : 52 Thn
Keluhan : Kurang nafsu makan, tidak ada peningkatan BB
Keterangan : Pemberian oat kategori 1 Tahap Lanjutan selama 1 minggu sebanya 12 Tablet
diminum sebanyak 4 tablet setiap hari selasa,kamis dan sabtu ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA KOTO DIAIR PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KERINCI
NOMOR TAHUN
TANGGAL

Semurup, Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Semurup
Di-
Tempat

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Ns. YULIA SITI HARDIANTI,S.Kep
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Koordinator P2
Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Semurup
Nomor : 094/ / VII / PKM-SMRP/2023
Tanggal : Juli 2023

Tujuan : Desa Pasar Semurup

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat

II. Pengikut : : -
Pangakat/Golongan : -
Jabatan : -

III. Hasil Perjalanan Dinas : Telah dilakukan Kegiatan Pemantauan Menelan Obat di Desa Pasar Semurup Pada tanggal Juli 2023
Didapat dengan hasil :
1. Nama : Azizah Erka Putri
Umur : 12 Tahun
Keluhan : Lelah, lesu, kurang nafsu makan, Peningkatan BB dari 31 kg menjadi 32 kg
Keterangan : Pemberian oat kategori Anak Tahap awal selama 1 minggu sebanya 35 Tablet,
diminum sebanyak 5 tablet setiap hari ( Diminum sesuai waktu/jam yg telah ditentukan)

IV. Saran / Tindak Lanjut : Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar selalu patuh dalam tahap pengobatan maupun dalam pencegahan penularan
supaya pasien dapat sembuh sesuai harapan dan keluarga dapat memutus mata rantai penularan.

Demikianlah laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan , selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak
berkenan menandatanganinya.

DIKETAHUI OLEH : PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA DESA PASAR SEMURUP PERJALANAN DINAS

1. Ns. Yulia Siti Hardianti, S.Kep