PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas ……………

PATEN NUNUKAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NUNUKAN
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :

EKINDI DEBAYAJL.R.A BESSING KOMPLEKS PERKANTORAN GADIS II KEL.SELISUN KEC.NUNUKAN SELATAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Lembar ke
Kode No.
:
:
Ke :

Nomor : 094/ / SPPD/ PKM-……./ /2017 Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas kesehatan II. Tiba di : 0 Barangkat dari :
2 Nama Pegawai yang diperintah Pada tanggal : Ke :
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Kepala : 0 Pada tanggal :
No. 11 Tahun 2011 Kepala :
3 b. J a b a t a n b.

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. dalam daerah

Maksud perjalanan dinas :Merujuk Pasien ke RSUD Nunukan III. Tiba di : Barangkat dari :
4 Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi Darat & Air Kepala :
a. Tempat berangkat a. Puskesmas ……………
6
b. Tempat tujuan b.

a. Lama Perjalanan Dinas a. IV. Tiba di : Barangkat dari :

7 b. Tanggal berangkat b. Pada tanggal : Ke :
c. Tanggal kembali c. Kepala : Pada tanggal :
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan Kepala :
1.
8 2.
3.
4. V Tiba kembali di :
Pembebanan Anggaran : Pada Tanggal :
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan Telah diperiksa, dengan keterangan bahw
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.02.5.2.2.15.01 tersebut diatas benar dilakukan atas perin
 10 Keterangan lain-lain semata-mata untuk kepentingan jabatan
yang sesingkat-singkatnya
Ditetapkan di : Nunukan Kepala Dinas K
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Meinstar Tololiu
NIP.19661008 199903 1 007
dr.Meinstar T
NIP.19661008 199
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas ……………

PATEN NUNUKAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NUNUKAN
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :

EKINDI DEBAYAJL.R.A BESSING KOMPLEKS PERKANTORAN GADIS II KEL.SELISUN KEC.NUNUKAN SELATAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Lembar ke
Kode No.
:
:
Ke :

Nomor : 094/ / SPPD/ PKM- ……./ /2017 Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas kesehatan II. Tiba di : 0 Barangkat dari :
2 Nama Pegawai yang diperintah Pada tanggal : Ke :
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Kepala : 0 Pada tanggal :
No. 11 Tahun 2011 Kepala :
3 b. J a b a t a n b.

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Luar daerah

Maksud perjalanan dinas :Merujuk Pasien ke RSUD ……… III. Tiba di : Barangkat dari :
4
 Maksud perjalanan dinas :Merujuk Pasien ke RSUD ………
4 Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi Darat & Air Kepala :
a. Tempat berangkat a. Puskesmas ……………
6
b. Tempat tujuan b.

a. Lama Perjalanan Dinas a. IV. Tiba di : Barangkat dari :

7 b. Tanggal berangkat b. Pada tanggal : Ke :
c. Tanggal kembali c. Kepala : Pada tanggal :
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan Kepala :
1.
8 2.
3.
4. V Tiba kembali di :
Pembebanan Anggaran : Pada Tanggal :
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan Telah diperiksa, dengan keterangan bahw
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.02.5.2.2.15.02 tersebut diatas benar dilakukan atas perin
10 Keterangan lain-lain semata-mata untuk kepentingan jabatan
yang sesingkat-singkatnya
Ditetapkan di : Nunukan Kepala Dinas K
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Meinstar Tololiu
NIP.19661008 199903 1 007
dr.Meinstar T
NIP.19661008 199
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
dr.Meinstar Tololiu
NIP.19661008 199903 1 007
 Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg.Prio Ajiandarusasi
NIP.19840514 201412 1 001

Puskesmas ……………

a, dengan keterangan bahwa perjalanan

s benar dilakukan atas perintahnya dan
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
ang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Meinstar Tololiu
NIP.19661008 199903 1 007

ejabat yang mengesahkan

ran Keuangan Negara

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg.Prio Ajiandarusasi
NIP.19840514 201412 1 001
 Puskesmas ……………

a, dengan keterangan bahwa perjalanan

s benar dilakukan atas perintahnya dan
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
ang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Meinstar Tololiu
NIP.19661008 199903 1 007

ejabat yang mengesahkan

ran Keuangan Negara
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas ………………

TEN NUNUKAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEMBELIANGAN

JL,.TRANS LUMBIS -PEMBELIANGAN KEC.SEBUKU
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :

INDI DEBAYA
Ke :
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No. :
Nomor : 094/ / SPPD/ PKM-……./ I /2017
Nomor : Erwin Hasminuddin,SKM
NIP. 19810921 201001 1 009
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas …………. II. Tiba di : Barangkat dari :
2 Nama Pegawai yang diperintah Pada tanggal : Ke :
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Kepala : Pada tanggal :
No. 11 Tahun 2011 Kepala :
3 b. J a b a t a n b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. dalam daerah
III. Tiba di : Barangkat dari :
Mendampingi pasien Rujukan ke RSUD Pada tanggal : Ke :
4 Maksud perjalanan dinas Nunukan Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5 Alat angkut yang dipergunakan transportasi darat dan air
a. Tempat berangkat a. Puskesmas ………
6
b. Tempat tujuan b. RSUD Nunukan IV. Tiba di : Barangkat dari :
a. Lama Perjalanan Dinas a. Pada tanggal : Ke :
7 b. Tanggal berangkat b. Kepala : Pada tanggal :
c. Tanggal kembali c. Kepala :
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan
1.
8 2. V Tiba kembali di : Puskesmas…….
3. Pada Tanggal :
4. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pembebanan Anggaran : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Mata Anggaran b. 1.02..01.16.02.5.2.2.15.01 yang sesingkat-singkatnya
10 Keterangan lain-lain
Kepala Puskesmas
Ditetapkan di : Puskesmas…….
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas ………………………………
NIP. ………………………
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
……………………………… tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
NIP. ……………………… apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
mas…….

bahwa perjalanan
perintahnya dan
atan dalam waktu

Puskesmas
…………………
…………………

ang mengesahkan
ngan Negara