Lembar ke :

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kuasa Pengguna Anggaran ###

2. Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ###
a. NIP a.
3 b. Pangkat dan Golongan ###
b.
c. Jabatan ###
c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir / NIP Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.
10. Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

 I. Berangkat dari : 0
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : 30-Dec-99
Kepala :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : 30-Dec-99 Ke : Puskesmas Teluk Bayur
Kepala : Pada tanggal : 30-Dec-99
Kepala :

III. Tiba di : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Berangkat dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Teluk Bayur Berangkat dari : Puskesmas Teluk Bayur

Pada Tanggal : Ke : 0
Kepala : Pada tanggal : 30-Dec-99
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Teluk Bayur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 30-Dec-99
Kepala :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

VII. Catatan Lain - lain

VIII.PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai/Pejabat/Pihak lain yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.