I.

Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 2022

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

Kabupaten Banyuasin,

Drs. H. INDRA HADI, M.Si

NIP. 19640919 199203 1 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
NIP. NIP.

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………) ( ……………………………………)
(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
V.Tiba di : Pangkalan Balai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2022
Pengguna Anggaran, Pengguna Anggaran,

Drs. H. INDRA HADI, M.Si Drs. H. INDRA HADI, M.Si

NIP. 19640919 199203 1 007 NIP. 19640919 199203 1 007
VI. Catatan Lain – lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.