Berangkat Dari : Jakarta

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Koordinator Kelompok Pemasaran,

Tri Melasari, S.Pt., M.Si

NIP. 19720309.200212.2.001

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................................) (................................................................)

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................................) (................................................................)

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................................) (................................................................)

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................................) (................................................................)

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(................................................................) (................................................................)

Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

NIP. NIP.

Catatan Lain-lain
Keterangan
Pejabat yang berwenang memberi SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.