I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

ASEP SAEPUDIN, S.Pd., MA

NIP. 19680609 199903 1 003
II. Tiba di : Tempat Berangkat dari : Tempat
Pada tanggal : 31 Oktober 2023 Ke : Sekolah
Kepala : SD Negeri 1 Cikidang Pada tanggal : 31 Oktober 2023
Kepala : SD Negeri 1 Cikidang

√ √
A e p, S.Pd.SD
(......................................................) A e p, S.Pd.SD
(......................................................)
NIP. 19660202 199402 1 001 NIP. 19660202 199402 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

√ √

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

√ √

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala : Pejabat Pembuat Komitmen

ASEP SAEPUDIN, S.Pd., MA ASEP SAEPUDIN, S.Pd., MA

NIP. 19680609 199903 1 003 NIP. 19680609 199903 1 003
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.