I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kasubdit Pengelolaan Persampahan PLP

Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Satuan Kerja Direktorat Pengembangan PLP

( R. Nuzulina Ilmiaty, ST, MT )

NIP. : 19691125 199703 2 004

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ................................................) ( ................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ................................................) ( ................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ................................................) ( ................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengelolaan Persampahan Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Satuan Kerja Direktorat Pengembangan PLP Satuan Kerja Direktorat Pengembangan PLP

( R. Nuzulina Ilmiaty, ST, MT ) ( R. Nuzulina Ilmiaty, ST, MT )

NIP. : 19691125 199703 2 004 NIP. : 19691125 199703 2 004

VI. Catatan lain - lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.