I.

Berangkat dari : Jakarta

(Tempat Dan Kedudukan)

Ke : Lombok, Nusa Tenggara Barat

Pada Tanggal : 19 April 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat KPPIP

Djoko Wibowo
NIP.197911252006041003

II Tiba di : Lombok, Nusa Tenggara Barat Berangkat dari : Lombok, Nusa Tenggara Barat
Pada tanggal : 19 April 2016 Ke : Jakarta
Kepala : Pada tanggal : 21 April 2016
Kepala :

(………………………………………………………...………) (………………………………………………………...………)
NIP. 1969042231998031003 NIP. 1969042231998031003

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………………………………...………) (………………………………………………………...………)
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………………………..……………………….) (………………………………….………………………………………..)
NIP. NIP.

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………………………..……………………….) (………………………………….………………………………………..)
NIP. NIP.

VI Tiba kembali di : Jakarta Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 21 April 2016 waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat KPPIP Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat KPPIP

Djoko Wibowo Djoko Wibowo

NIP.197911252006041003 NIP.197911252006041003

VII CATATAN LAIN - LAIN

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal brangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian,
dan kealpaannya