I.

Berangkat dari : Indralaya

Ke :
Pada tanggal :

Kepala DPPKBPPPAD Kab. Ogan Ilir

BUSTAMI, SKM
NIP.19700322 199203 1 006

II. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( .......................................................) ( .......................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( .......................................................) ( .......................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( .......................................................) ( .......................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( .......................................................) ( .......................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di Indralaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.
Kepala DPPKBPPPAD Kab. Ogan Ilir Kepala DPPKBPPPAD Kab. Ogan Ilir

BUSTAMI, SKM BUSTAMI, SKM

NIP.19700322 199203 1 006 NIP.19700322 199203 1 006

VII. Catatan lain lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.