I.

Berangkat dari : Jepara

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Pengguna Anggaran

.................................................
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………..…………..) (…………..…….............…... )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………..…………..) (…………..…….............…... )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………..…………..) (…………..…….............…... )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……….....................………..) (……………............………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Jepara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Pengguna Anggaran

........................................... ............................................
NIP. NIP.

VII Catatan lain-lain :

VIII PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpannya

BUPATI JEPARA,

AHMAD MARZUQI