I.

Berangkat dari : Kuala Tungkal

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Tanjung Jabung Barat

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
VI. Tiba di : Kuala Tungkal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina/IV a
NIP. 19670407 199103 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang Berwenang yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
 Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Kuala Tungkal

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Tanjung Jabung Barat

dr. Hj. Andi Pada, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 19620318 198901 2 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal KABID KESEHATAN MASYARAKAT PROV.JAMBI Ke :
Kepala Pada tanggal KABID KESEHATAN MASYARAKAT PROV.JAMBI
Kepala

OKI PERMANA , SKM, M.Kes OKI PERMANA , SKM, M.Kes

NIP 19641022 198802 1 001 NIP 19641022 198802 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………….. .. ) ( ………………………………………….. )
NIP NIP
VI. Tiba di : Kuala Tungkal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal KABID KESEHATAN MASYARAKAT PROV.JAMBI kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran
 dr. Hj. Andi Pada, M.Kes
Pembina Utama Madya/IV d
NIP. 19620318 198901 2 002

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang Berwenang yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.