I.

SPPD No :
Berangkat dari :
Ke :
PadaTanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

KURNIA HENDRIANA, ST.

NIP. 19770120 200901 1 008

II. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam kurun waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

KURNIA HENDRIANA, ST. KURNIA HENDRIANA, ST.

NIP. 19770120 200901 1 008 NIP. 19770120 200901 1 008

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.