I Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

II Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : :

III Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP NIP

IV Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP NIP
V Tiba Kembali di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Imam Pranata, S.S

NIP 19830518 200501 1 003

VI PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
(lampiran I Peraturan Menteri Keuangan Nomor. : 113/PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012)