Berangkat dari

(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : `
Ke :
Kepala :

( )

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

√ √

( ) ( )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas

(tempat kedudukan) : benar telah melaksanakan atas perintahnya semata-
mata untuk kepentingan dalam waktu yang
Kepala : sesingkat-singkatnya

( ) ( )

PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/1/4/1974)