Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MINAHASA UTARA

dr. Stella Safitri, M. Kes

NIP : 197812222006042012
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Airmadidi
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
KEPALA DINAS KESEHATAN sesingkat – singkatnya.
KABUPATEN MINAHASA UTARA
PPK

dr. Stella Safitri, M. Kes

NIP : 197812222006042012
VI. Catatan lain-lain :
VII Perhatian :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya