PBRJANJIAN KBRJASAMA

ANTARA
RSUD Dr. MOBWARDI
DENGAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Nomor : UUÇ/GOQ/QOIl
Nomor : 376/4 / (Ar./ pg pwV 12021
TENTANG
RUJUKAN PASIEN HIV / AIDS DAN RUMATAN METADON

Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani di Surakarta pada

hari Kamis tanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu, oleh
dan antara .

Dr. dr. CAHYONO HADİ, Sp.OG Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama yang karena
jabatannya tersebut di atas berhak
dan sah mewakili Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa
Tengah Nomor
821.2/14/2020 Tahun 2020 tanggaı
20 Januari 2020 tentang
Pengangkatan dalam Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi
Jawa tengah, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
dr. MARDIATMO, SpRad. Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan
Ronggowarsito Nomor 130 Surakarta,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

RSUD Dr. Moewardi dan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta

selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut "Para Pihak” dan masing-
masing disebut "Pihak” dan Para Pihak dengan ini terlebih dahulu
menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) PIHAK KESATU setuju untuk menerima rujukan pasien HIV dan
Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi dari
PIHAK KEDUA tanpa di kenakan biaya.
(2) PIHAK KEDUA setuju untuk mengirimkan pasien dengan HIV dan Pelayanan
Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi yang mana sediaan obat
tersebut tidak tersedia di instalasi farmasi PIHAK KEDUA.

RUANO LINGKUP
Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi: Hak dan Kewajiban Para Pihak,
Jangka Waktu Kerjasama dan Iain-Iain.

PERSYARATAN TERAPI
Pasal 3

Pesyaratan yang ditentukan oleh PIHAK KESATU untuk pasien rujukan adalah
sebagai berikut :

- Copy hasil Lab HIV, CD4, HB, AL, AT, OT/PT, URIUM CREAT
- Copy hasil Foto Thorax ( apabila ada )
- Surat Pengantar Rujukan dari PIHAK KEDUA.

PELAYANAN TERAPI
Pasal 4

Pelayanan terapi dilaksanakan di klinik VCT & CST dan Klinik

Rumatan Metadon RSUD Dr. Moewardi untuk rawat jalan dimulai dari
jam 08.00 sampai dengan jam 14.00 WIB untuk rawat inap prosedurnya
melalui IGD setiap saat bisa di layani selama masuk dalam kategori
gawat darurat.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5

PIHAK KESATU memiliki Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KESATU berkewajiban mempertanggungjawabkan atas mutu dan

pelayanan pasien HIV dan Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM) PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban menyertakan hasil pemeriksaan /
pengobatan pasien selama menjalani pemeriksaan/pengobatan di
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KESATU berhak tahu atas hasil pemeriksaan dan/pengobatan
pasien yang dikirim PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KESATU berhak untuk mendapatkan informasi mengenai pasien yang
dirujuk sesuai dengan standar prosedur pelayanan yang berlaku di Rumah
Sakit PIHAK KESATU.
PIHAK KEDUA memiliki Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu dan klarifikasi kepada PIHAK

KESATU sebeıum mengirimkan pasien kepada PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberi tahu atas hasil pemeriksaan dan/
pengobatan atas pasien yang dikirim kepada PIHAK KESATU.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi mengenai pasien yang
dirujuk sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
(4) PIHAK KBDUA berhak mendapatkan hasil pemeriksaan/ pengobatan
pasien selama menjalani pemeriksaan/ pengobatan di rumah sakit
PIHAK KESATU.

JANGKA WAKTU
Pasal 6

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 tahun dari tanggal 10

Juni 2021 sampai dengan tanggal 09 Juni 2023.
(2) Jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan kedua
belah pihak.
(3) Apabila para pihak ingin mcngakhiri perjanjian kerjasama sebelum
waktunya seperti yang disebutkan dalam pasal 7 ayat 1, maka para pihak
cukup memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya.

PENANGGUNG JAWAB
Pasal 7

1. Penanggung jawab dari PIHAK

KESATU
Nama dr. Dhani Redhono
Jabatan Ketua Pokja Penanggulangan HIV / AIDS
RSUD Moewardi
Alamat Jl. Koloncl Sularto No. 132 Surakarta.
Teıp 0271 - 634634
2. Penanggung Jawab dari PIHAK KEDUA :
Nama Ketua Tini VCT
Alamat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta
Teıp 0271 - 714578
PENGHIÇNTIAN PBRJANJIAN
Pasal 8

(1) Apabila Pihak Kesatu maupun Pihak Kedua menghendaki Perjanjian

ini diakhiri sebelum jangka w: perjanjian berakhir, maka Pihak
yang menghendaki mengakhiri rx cı•janjian harus memberitahukan
terlebih dahulu minimal 1 (satu) bulan sebelum masa Perjanjian
berakhir melalui Surat Pemberitahuan Pcnghentian Perjanjian
Kerjasama.
(2) Pihak Kesatu maupun Pihak Kedua dapat memberikan tanggapan terhadap
surat Pemberitahııan Pcnghentian Perjanjian Kerjasama paling lambat 14
(empat bclit%) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan
tertulis seb gai:nana dimaksud, dalam ayat 1 pasal ini.
KERAHASIAAN
Pasal 9

(1) Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas
pada data , identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan
selama masa berlakunya perjanjian ini, harus diperlakukan secara
sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun
diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di
dalamnya membuat fotocopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan.
(2) Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut
melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.

FORCE MAJEURE
Pasal 10
(1) Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah
keadaan yang ditimbulkan bencana alam seperti; banjir bandang,
gempa bumi, gunung meletus, perang, kerusuhan atau krisis
moneter.

(2) Apabila terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat 1,

akan diadakan musyawarah oleh Para Pihak dan selanjutnya akan
dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama tersendiri yang merupakan
addendum dari Perjanjian Kerjasama ini

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 1 1

(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan
jalan musyawarah mufakat.
(2) Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat,
maka PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk menyelesaikan melalui
jalur hukum dan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di
Kantor Pengadilan Negeri Surakarta.

LAIN - LAIN
Pasal 12

(1) Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan

kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa
persetujuan dari PARA PIHAK.
(2) Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku
dan mengikat para pihak walaupun para pihak yang menandatangani
perjanjian ini mengalami perubahan, masing-masing pihak yang
menggantikan tetap berkewajiban memenuhi isi perjanjian.

PENUTUP
Pasal 13

perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermeterai cukup, dan di

tandatangani oleh masing — masing pihak, memiliki kekuatan hükum
yang sama untuk masing-masing pihak. Demikian perjanjian kerjasama ini
dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal,
bulan, tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DİREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

sp. OG
NSI JAWA TENGAH,