Survei - 2023-03-02-RS Hermana 1

RS Hermana
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Pimpinan rumah sakit dan kepala unit harus
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan Sudah ada uraian tugas namun tidak sesuai sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian dengan kualifikasi dalam persayaratan jabatan jabatan yang telah ditetapkan berserta uraian
TKRS 3 1 tugasnya. yang telah ditetapkan tugasnya
Pimpinan rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit dan unit harus
pimpinan unit merencanakan dan menentukan merencanakan dan menentukan semua jenis
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi Belum semua dibuat dalam perencanaan untuk pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
3 kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. menentukan jenis pelayanan klinis pasien
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, Rumah sakit harus memberikan semua
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah informasi tentang pelayanan kepada tokoh
sakit, dan terdapat proses untuk menerima Belum semua informasi pelayanan dan fasilitas masyarakat para pemangku kepentingan dan
4 masukan bagi peningkatan pelayanannya. tidak jelas proses menerima masukkan proses untuk menerima masukkan harus jelas
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta Komunikasi yang efektif tidak dilaksanakan oleh Harus ada komunikasi yang efektif antar semua
TKRS 3.1 2 antar staf telah dilaksanakan. semua unit unit pasien dan keluarga
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu Tenaga kesehatan yang dikontrak semua harus
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
TKRS 6 2 sakit. Belum semua memiliki kredensial sakit
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Belum semua diinspeksi sesuai kepatuhan Pimpinan rumah sakit harus menginspeksi
3 layanan kontrak sesuai kebutuhan layanan kontrak kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai Semua kontrak menetapkan mutu yang harus
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta dilaporkan kepada rumah sakit harus disertai
bagaimana rumah sakit akan merespons jika frekuensi dan mekanisme pelaporan serta
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak rumah sakit harus merespons jika persyaratan
5 terpenuhi. Belum semua dimasukkan kedalam kontrak atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan Pimpinan rumah sakit harus menggunakan data
informasi mutu serta dampak terhadap Belum semua rotasi staf dilaksanakan dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, berdasarkan data dan informasi mutu serta keselamatan dalam pemilihan penambahan
TKRS 7 2 pengurangan dan melakukan rotasi staf. dampaknya pengurangan dan melakukan rotasi staf
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, Pimpinan rumah sakit harus memberikan
dukungan, dan pengawasan terhadap arahan dukungan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan Sudah ada arahan dan dukungan namun tidak pelaksanaan program penanggulangan
5 kedaruratan dan bencana. disertai dengan pengawasan kedaruratan dan bencana
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan Rumah sakit harus memiliki proses untuk
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, Proses pelacakan restrospektif sudah ada melakukan pelacakan retrospektif terhadap
TKRS 7.1 3 atau palsu. namun belum dilaksanakan maksimal perbekalan yang diduga tidak stabil
Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Semua struktur organisasi Komite Medik
Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai Ada struktur komite kesehatan lain yang belum Kesehatan lain harus ditetapkan oleh Direktur
TKRS 8 1 peraturan perundang- undangan yang berlaku. ditetapkan sesuai peraturan perundang undangan
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Semua komite medik komite keperawatan dan
Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung komite tenaga kesehatan lain harus
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan masih ada komite tenaga kesehatan lain yang melaksanakan tanggung jawabnya mencakup
2 tujuan. tidak melaksanakan tanggung jawabnya dalam maksud dan tujuan
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk Para dokter dalam memberikan pelayanan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
menggunakan indikator mutu yang diukur di Indikator mutu yang ada di unit belum harus menggunakan mutu yang diukur di unit
TKRS 11 1 unit tersebut. diterapkan oleh semua dokter tersebut
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan
memberikan pelayanan untuk meningkatkan indikator mutu yang ada di unit belum mutu dan keselamatan pasien harus
mutu dan keselamatan pasien menggunakan diterapkan oleh semua tenaga kesehatan menggunakan indikator mutu yang diukur di
3 indikator mutu yang diukur di unit tersebut. lainnya unit tersebut
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan Pimpinan rumah sakit harus menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya pendidikan dan informasi terkait budaya kepustakaan dan laporan terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di keselamatan belum diterapkan kesemua staf di keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
TKRS 13 2 rumah sakit. rumah sakit rumah sakit
RS Hermana
Standar No urut Elemen Penilaian
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
KPS 1 2 sesuai peraturan dan perundang- undangan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai
KPS 2 1 dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
2 tanggung jawabnya.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
KPS 4 3 ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
KPS 5 1 jabatan/posisi.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
3 sesuai ketentuan rumah sakit.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
KPS 8 3 maupun eksternal.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
KPS 8.1 3 pelatihan yang diakui.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan
KPS 10 5 peraturan perundang- undangan atau yang
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
KPS 10.1 2 sudah diverifikasi dari sumbernya.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan
KPS 11 3 ijazah/sertifikat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
KPS 14 3 pendidikan/ pelatihan yang seragam.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
KPS 17 2 Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
3 Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara

4 dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kepala unit harus merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan
kompetensi dan pengalaman semua staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang
belum kepada semua staf undangan
belum semua staf memiliki dan bekerja sesuai setiap staf harus memiliki dan bekerja sesuai
uraian tugas yang diberikan uraian tugas yang diberikan
belum semua tenaga kesehatan memiliki dan Tenaga Kesehatan semua harus memiliki dan
bekerja sesuai uraian tugas dan tanggung bekerja sesuai uraian tugas dan tanggung jawab
jawabnya yang diberikan
Evaluasi sudah dilaksanakan didokumentasikan Setiap evaluasi harus didokumentasikan untuk

namun belum semua PPA sesuai uraian tugas tiap PPA sesuai uraian tugas
Rumah Sakit harus menetapkan dan

menerapkan proses untuk meenyesuaikan
kompetensi semua staf non klinis dengan
belum semua staf non klinis prasyaratan jabatan posisi
Evaluasi sudah dilaksanakan namun belum Setiap evaluasi harus didokumentasikan untuk
semua staf non klinis sesuai uraian tugas semua staf non klinis sesuai uraian tugas
Belum semua staf mendapat pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan harus
pelatihan berkelanjutan diberikan kepada semua staf rumah sakit
Tingkat pelatihan untuk tiap staf harus diulang

berdasarkan persyaratan dan atau jangka
Belum kepada semua staf dan ada pelatihan waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang belum dilaksanakan kembali sesuai tingkat yang diakui atau setiap 2 dua tahun jika tidak
pelatihan menggunakan program pelatihan yang diakui
Rumah sakit harus melaksanakan verifikasi ke

Lembaga Badan Instansi pendidikan atau
Verifikasi sudah dilaksanakan namun belum organisasi profesional yang diakui yang
semua lembaga badan instansi pendidikan mengeluarkan izin sertifikat
Pengangkatan dilakukan sampai setidaknya izin
sudah dilaksanakan namun belum kepada surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
semua tenaga medis sumber utama
Harus ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
sudah ada bukti namun belum semua verifikasi verifikasi dari sumber utama yang
ijazah sertifikat mengeluarkan ijazah sertifikat
verifikasi harus ke semua sumber Badan

sudah ada namun belum semua sumber badan Lembaga institusi penyelenggara pendidikan
lembaga institusi pelatihan yang seragam
Harus ada bukti dokumentasi pendidikan

registrasi sertifikasi izin pelatihan dan
sudah ada bukti namun belum semua pengalaman yang terbaharui di file tenaga
diperbaharui Kesehatan lainnya
verifikasi harus ke semua sumber Badan

sudah ada namun belum semua sumber badan Lembaga institusi penyelenggara pendidikan
lembaga institusi pelatihan yang seragam
Harus ada dokumen kredensial yang dipelihara

belum semua tenaga kesehatan lainnya dari setiap tenaga kesehatan lainnya
RS Hermana
Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a) hingga g) dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian program
MFK 2 3 apabila diperlukan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
MFK 4 2 daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
3 sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

kebakaran yang meliputi poin a) hingga f) pada
MFK 6 2 maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
4 proteksi kebakaran.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

peralatan medik secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
MFK 7 3 register.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan
MFK 8.1 2 ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
3 ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
4 ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
5 diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu dan melakukan penanganan
MFK 8.2 4 untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
MFK 8.3 2 evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
3 didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
MFK 9 2 register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
3 Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
4 minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
5 internal dan external
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
MFK 10 1 di maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko

prakontruksi (PCRbila ada rencana kontruksi,
2 renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan
3 renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
4 didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
MFK 11 1 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
8 rumah sakit.
Pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas

telah dilakukan pengawasan dan evaluasi dan Keselamatan MFK harus dilakukan setiap
namun tidak meliputi semua poin a hingga g tahunnya meliputi poin a hingga g
Harus membuat pengkajian risiko secara

proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap
telah dilaksanakan namun belum semua ada tahun yang didokumentasikan dalam daftar
daftar risiko didokumentasikan risiko risk register
Harus membuat pengkajian risiko secara

telah dilaksanakan namun belum semua ada proaktif terkait keselamatan di rumah sakit
daftar risiko Daftar risiko risk register
Harus menerapkan proses proteksi kebakaran

belum ada hydrant tapi semua staf di latih yang meliputi poin a hingga f pada maksud dan
untuk proteksi kebakaran tujuan
Harus melakukan pengkajian risiko proteksi
telah dikaji namun belum dilengkapi kebakaran
Harus melakukan pengkajian risiko peralatan

medik secara proaktif setiap tahun yang
sudah daftar risiko namun belum di lakukan didokumentasikan dalam daftar risiko risk
setiap tahun register
Sistem utilitas dan komponen kritikal harus

sudah dilaksanakan namun belum secara diinspeksi secara berkala berdasarkan
berkala ketentuan rumah sakit
Sistem utilitas dan komponen kritikal harus diuji

sudah dilaksanakan namun belum secara secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
berkala ditetapkan
Sistem utilitas dan komponen kritikal harus

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
belum semua komponen dipelihara ditetapkan
belum semua komponen yang perlu dan Sistem utilitas dan komponen kritikal harus
diperbaiki diperbaiki bila diperlukan
Harus mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
telah diidentifikasi namun belum semua dan melakukan penanganan untuk mengurangi
dilakukan penanganan risiko
Harus melakukan pemantauan dan evaluasi
belum semua dipantau dan dievaluasi proses pada EP 1
Harus menindaklanjuti hasil pemantauan dan
belum semua dipantau dan dievaluasi evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan
Analisis kerentanan bahaya Hazard Vulnerability

Analysis HVA harus secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko
belum semua sesuai HVA dan ada daftar risiko risk register dan profil risiko
Program pengelolaan bencana di rumah sakit

harus berdasarkan hasil analisis kerentanan
bahaya Hazard Vulnerability Analysis HVA
belum semua program sesuai HVA setiap tahun
Harus melakukan simulasi penanggulangan

belum ada dokumentasi terkait simulasi becana bencana disaster drill minimal setahun sekali
yang dilakukan termasuk debriefing
Staf harus dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
belum semua staf internal dan external
Harus menerapkan penilaian risiko

penilaian sudah dilaksanakan namun belum prakonstruksi PCRA terkait rencana konstruksi
semua renovasi dan demolisi meliputi poin a j
Harus melakukan penilaian risiko prakontruksi

belum semua kegiatan dilakukan penilaian risiko PCRbila ada rencana kontruksi renovasi dan
prakontruksi demolisi
Harus melakukan tindakan berdasarkan hasil

penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
belum semua tindakan dilakukan penilaian risiko selama pembongkaran konstruksi dan renovasi
Kepatuhan kontraktor dipantau dilaksanakan

belum dilaksanakan secara maksimal dan didokumentasikan
Semua staf harus diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan MFK
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan atau menunjukkan peran dan
belum semua staf tanggung jawabnya dan didokumentasikan
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan harus mencakup semua
vendor pekerja kontrak relawan pelajar
peserta didik peserta pelatihan dan lainnya
sebagaiman untuk peran dan tanggung jawab
belum semua vendor individu
RS Hermana
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
PMKP 2 2 serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
3 perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data

mencakup (poin a hingga c) dalam maksud dan
PMKP 3 1 tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t)
2 dalam maksud dan tujuan.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program
PMKP 4 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Staf yang kompeten melakukan proses

pengukuran menggunakan alat dan teknik
PMKP 4.1 2 statistik.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang

berbasis bukti meliputi poin a) hingga f) yang
PMKP 5 1 ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical

pathway sesuai yang tercantum dalam maksud
PMKP 7 1 dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada penerapan prioritas
3 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
PMKP 8 5 KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)
dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
PMKP 9 1 akurasi data.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu

penerapan program manajemen risiko yang di
PMKP 11 1 tetapkan oleh Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
2 daftar risiko unit-unit di rumah sakit
Komite Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
belum semua unit layanan serta melakukan supervisi ke unit layanan
Harus Mengintegrasikan laporan insiden

keselamatan pasien pengukuran budaya
keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan
belum semua diintegrasikan solusi dan perbaikan terintegrasi
Harus melakukan pengumpulan data mencakup

belum semua poin poin a hingga c dalam maksud dan tujuan
Indikator mutu prioritas rumah sakit IMP RS

dan indikator mutu prioritas unit IMP Unit
harus dibuat profil indikator mencakup poin a t
poin indikator belummencakup semua poin dalam maksud dan tujuan
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

Direktur dan reprentasi pemilik dewan
belum semua ada bukti dan di laporkan ke pengawas sebagai bagian dari program
dewas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Semua staf yang kompeten melakukan proses

masih di lakukan oleh staf yang kurang pengukuran menggunakan alat dan teknik
kompetensi di bidang statistik statistik
Harus melakukan validasi yang berbasis bukti

meliputi poin a hingga f yang ada pada maksud
validasi data belum sesuai maksud dan tujuan dan tujuan
Harus melakukan evaluasi clinical pathway

evaluasi CP belum semua seperti maksud dan sesuai yang tercantum dalam maksud dan
tujuan tujuan
Harus melaksanakan audit klinis dan atau audit

audit klinis belum di lakukan kepada semua medis pada penerapan prioritas standar
tenaga medis pelayanan kedokteran di rumah sakit
Harus dilakukan tindakan perbaikan korektif dan

memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD KNC KTC KPCS
belum semua di lakukan perbaikan korektif tersebut
Proses pengumpulan data harus sesuai a
sampai h dari maksud dan tujuan analisis dan
pengumpulan data belum sesuai maksud dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
tujuan akurasi data
Komite Tim Penyelenggara Mutu harus

memandu penerapan semua program
belum semua program manajemen risiko di manajemen risiko yang di tetapkan oleh
terapkan oleh direktur Direktur
Komite Tim Penyelenggara Mutu harus

membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
belum diterapkan ke semua unit di rumah sakit daftar risiko unit unit di rumah sakit
RS Hermana
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

kepala departemen, unit layanan dan staf telah
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan
MRMIK 2 1 peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis

serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
2 pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan
MRMIK 2.2 2 informasi.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkinsesuai
MRMIK 6 3 dengan kebutuhan dan secara periodik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di
MRMIK 8 4 rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
MRMIK 9 2 perbaikan.
Komite/tim secara berkala melakukan

pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih
MRMIK 12 2 dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
3 peraturan perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan
4 rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
MRMIK 13 4 mendukung pengambilan keputusan
Lakukanah sosialisasi sekaligus pelatihan

dimaksud dengan melibatkan semua sesuai
Belum dilakukan pelatihan dimaksud maaksud Ep
Tidak ada bukti adanya integrasi antara

informasi klinis dan klinis sebagai sumber dalam Optimalkan input data dala SIM RS
menetapkan keputusan mencakupsemua materi klinis dan nn klinis
Lakukanlah pemantauan dan evaluasi secara

berkala terhadap sistim keamanan data
terutama bila pernah terjadi insiden ehilangan
Belu pernah dilakukan peantauan dan evaluasi data ataupun sistim yang tidak berfungsi
Tidak ada bukti bahwa mater RM telah

dievaluasi leh nstalasi RM atau pun leh Panitia Lakukanlah evaluasi RM secara berkala dan
Rekam Medik biasanya dilakukan oleh Panitia Rekam Medik


Lakuanlah evaluasi RM secara berkala baik

Tida ada bukti dilakukapengkajian RM dalam bentuk laporan ataupun teuan atau bisa
secarareguler secarakwesioner dari seluruh PPA

Tidak ada bukti adanya integrasi antara

informasi klinis dan klinis sebagai sumber dalam Optimalkan input data dala SIM RS
menetapkan keputusan mencakupsemua materi klinis dan nn klinis
RS Hermana
Direktur rumah sakit telah menetapkan

komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan
PPI 1 2 mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
3 program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan

sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
PPI 4 1 undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
2 mendapat pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

dilakukan secara seragam di semua area di
3 rumah sakit.
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
PPI 6 1 dengan peraturan perundang-undangan.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
2 penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif

PPI 10 4 dan penempatan pasien secara rutin.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

pasien bila terjadi ledakan pasien
PPI 10.1 1 (outbreapenyakit infeksi air borne.
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/

Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI
PPI 12 2 untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/
3 Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
PPI 13 2 praktik program PPI.
Direktur rumah sakit harus segera menetapkan

komite tim PPI untuk untuk mengelola dan
baru di bentuk dan akan melaksanakan tugas mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit
Penerapan mekanisme koordinasi yang

melibatkan pimpinan rumah sakiit harus sesuai
belum sesuai dengan maksud dan tujuan dengan maksud dan tujuan
proses strelisasi sudah dilaksanakan tapi ruang Penerapan pengolahan sterilisasi harus
CSSD belum sesuai ketentuan mengikuti peraturan perundang undangan
Semua staf harus diberikan pelatihan dalam

belum semua staf mendapat pelatihan dan pembersihan desinfeksi dan sterilisasi serta
belum semua proses ini dilaksanakan mendapat perawatan
Metode pembersihan desinfeksi dan sterilisasi

sudah dilakukan metode yang ada namun belum harus dilakukan secara seragam di semua area
seragam di semua area di rumah sakit
sudah ada unit pengelola linen laundry namun Unit kerja pengelola linen laundry yang
belum semua penatalaksanaan sesuai peraturan menyelenggarakan penatalaksanaan harus
perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Prinsip prinsip PPI harus diterapkan pada

pengelolaan linen laundry termasuk pemilahan
belum semua prinsip PPI diterapkkan dalam transportasi pencucian pengeringan
setiap proses penyimpanan dan distribusi
tidak ada ruangan bertekanan negatif Harus segera dibuat ruang tekanan negatif
belum siap untuk kelola pasien bila tejadi Harus siap diterapkan proses pengelolaan
ledakan pasien out break penyakit airborne pasien bila diperlukan
Harusnya disediakan segera ruang isolasi

sudah ada ruangan isolasi tapi belum dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
bertekanan negatif pasien
Pertemuan antara Komite Tim Penyelenggara

pertemuan sudah dilakukan tapi belum Mutu dan Komite Tim PPI harus dilaksankan
dilaksanakan secara berkala secara berkala
sudah ada bukti penyampaian rekomendasi Penyampaian hasil analisis data dan
pertemuan namun belum dilaksanakan setiap rekomendasi Komite Tim PPI kepada Komite
tiga bulan Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan
Pelaksanaan pelatihan harus untuk semua staf

klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik
belum semua staf klinik dan non klinik program PPI
RS Hermana
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas RS harus dicantumkan dalam
PPK 1 3 perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
4 dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a). sampai dengan c). pada
PPK 2 1 maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
PPK 3 3 didik.
kriteria penerimaan peserta didik harus sesuai

dengan kapasitas RS dan dicantumkan dalam
tidak dicantumkan dalam perjanjian kerjsama perjanjian
Harus membuat kajian tertulis sedikitnya satu

kali setahun terhadap hasil evaluasi program
Tidak ada kajian tertulis dalam satu kali setahun pendidikan yang dijalankan di rumah sakit
Harus ditetapkan regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis
belum ada regulasi yang telah disepakati bersama
Harus ada sarana prasarana teknologi dan

belum ada sarana prasrana untuk mendukung sumber daya lain di rumah sakit yang tersedia
pendidikan peserta didik untuk mendukung pendidikan peserta didik
RS Hermana
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
AKP 1 2 terdokumentasi.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
AKP 1.1 1 klinisnya tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis

bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
2 dengan kegawatannya.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining

pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
AKP 1.2 1 atau pelayanan intensif.
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
4 kriteria keluar di unitnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
AKP 2 3 pasien/keluarga.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada pasien
AKP 3 1 meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a)-e) pada maksud dan
3 tujuan.
Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
6 Rumah Sakit.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

AKP 5.6 4 keselamatan pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
AKP 5.7 1 poin a)-d) dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat

dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
2 mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
3 serta keselamatan pasien.
Siapkan Form Asesmen Pasien dariLuar Maksud

psien dari luar adalah pasien yang dijemput oleh
petugas ambulan misalnya dari rumah atau
Tidak ada Form Asesmen Pasien dari luar tempat penjemputan lainnya
Dalam wawancara dan telusur dokumen PPA di Upayakan semua petugas IGD harus kompetensi
IGD ernyata hanya sebagian kecilmempunyai Bisa melalui proses peatihan IHT dan sertifikat
sertifikat kompetensi sebagai petugas triase dan yang bersangkutan harus terlampir dalam file
atau kedaruratan masing masing
Form asesmen triase tidak sesuai dengan PPK

IGD secara keseluruhan sehingga tidak
tercermin kegawatan pasien yang diterima Lengkapi form asesmen kegawatan atau triase
melalui proses triase seduai dengan Panduan PPK IGD RS
Lengkapi form asesmen IGD sesuai permintaan

Form Asesmen IGD tidak dilengkapi dengan Ep Penetapan tersebut bertujuan agarasuhan
penetapan kebutuhan preventif paliatif kuratif pasien akan mendapat asuhan yang tepat sesuai
dan rehabilitatif kebutuhannya
Hendaknya penyusunan kriteria masuk keluar

HCU dikoreksi bersama dan melibatkan PPA
Penyusunan kriteia dimaksud tidak melibatkan yang berkompeten yaitu DPJPyang pasiennya
PPA yang kompeten dirawat di HCU
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak Hendaknya penetapan Plan of Care harus
terbukti adanya informasi awal tentang melibatkan pasien dan keluarga pasien dengan
rencanan asuhan dan tindak lanjut cra memberikan informasi utuh
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak Lakukanlah sosialisasi dan pelatihan bersama
terbukti adanya proses asuhan terntegrasi seluruh PPA berkaitan dengan asuhan
Masing masing PPA melakukan asuhannya terintegrasi kemudian mplementasikan dan
sendiri evaluasi berkelanjutan
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak Lakukanlah sosialisasi dan pelatihan bersama
terbukti adanya proses asuhan terntegrasi seluruh PPA berkaitan dengan asuhan
Masing masing PPA melakukan asuhannya terintegrasi kemudian mplementasikan dan
sendiri evaluasi berkelanjutan
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak
terbukti adanya proses asuhan terntegrasi Lakukanlah sosialisasi dan pelatihan bersama
Masing masing PPA melakukan asuhannya seluruh PPA berkaitan dengan asuhan
sendiri Dan tiak ada bukti diinformasikan kepada terintegrasi kemudian mplementasikan dan
pasien dan keluarga evaluasi berkelanjutan
Buatlah pendataan dengan sempurna dan

lakuanlah kwesioner kepada keluargauntuk
kemudian dilakukan evaluasi berkaitan dengan
Belu pernah dilakukan evaluasi mutu layanan
Tetapkanlah kriteria pasien poliklinik yang

masuk status PRRJ PRMRJ adalah semua pasien
dengan diagnosis multipeldan haus dilayani oleh
klinikyang berbeda bertujuan llayanan asuhan
Belum dilakukan pasien dengan prioritas
Buatlah Form PRMRJ yang mudah ditelusur dan

dilakukan review misalnya dengan membuat
Belum dilakuan form PRMRJ berarna tersendiri
Bila sudah berjalan pelaksanaan PRMRJ

dilakukan evaluasi dalam aspek mutu dan
Belum dilaksanakan sebagainya
RS Hermana
Informasi terkait aspek perawatan dan tata

laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
HPK 1.1 2 bahasa yang dipahami pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam
HPK 2 1 pengambilan keputusan.

memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
2 diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3 asuhan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
4 dari terapi dan perawatan.

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
HPK 2.2 2 hayat.
Hendaknya MedicalCare Plan dan Nursing Care

Plan diberitau secara detilkepada pasien dan
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak atau keluarga pasien dengan bahasa yang
terbukti pemberian informasi medis dan dipahami dan ditulis di FormInformasi
keperawatan yang tuntas Terintegrasi bukan di Form Edukasi
Keterlibatan pasien dan keluaga dibuktikan

Dalam telusur RM tertutup dan terbula tidak dengan pemberian informasi lengap tentag Plan
terbukti pemberian informasi Plan of Care of Care kepada pasien dan atau kelurga pasien



Dalam telusur RM didapat tidak ada Form Hendaknya semua PPA memahami tentang
Khusus tentang Nyeri dan dlam wawancara manajemen nyeri yang tidak hanya menetapkan
dengan PPJA terbukti mereka belum paham scor nyeri tetai harus secara menyeluruh
bahkan ada yang belum mendapat elatihan termasuk bagaimana memanfaatkan Form
nyeri Manajemen Nyeri
RS Hermana
Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
PP 1 4 sejak pengkajian awal.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

PP 1.2 2 bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan pengkajian gizi.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
PP 2 2 termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
4 regulasi rumah sakit.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

PP 3.3 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

4 pelayanan laboratorium rujukan.
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
PP 3.6 1 pelaporan hasil laboratorium klinis.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
PP 3.8 2 kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
PP 3.9 3 pelayanan darah di rumah sakit
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
PP 4.3 2 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito.
Lengkapi Format Asesmen Awal IGD dan RANAP

dengan Asesmen Peencanaan Pulang yang
dalam pelaksanaannya dilaksanakan oleg PPA
Tidak terdapat format Peencanaan Pulang IGD dan RANAP untuk kemuian ditindaklanjuti
dalam Asesmen Awal oleh MPP
Lengkapi Form Asesmen Awal dengan Format

Risiko Nutrisi yang dalam pelaksanaannya
Tidak ada formst penetapan risiko nutrisional ditetapkan oleh PPJA dan DPJP untu kemudin
dalam asesmen awalIGD dan RANAP ditindaklanjuti oleg Dietisesn
Dalam telusur RM dan wawancara dengn

dietisesn terbukti tidak ada tindaklanjut
asesmen dan manajemen ganguan nutrisi
Dietisesn menyiapkan menu yang sama untuk
semua pasien ranap termasuk pasien yang Dietisen sebagai PPA harus melakkan fungsi dan
seharusnya dikelola nutrii tanggungjawabnya sesuai dengan regulasi
Dalam telusur RM terbuka terapat bukti DPJP Seharusnya seluruh DPJPmematuhi regulasi
tidak melakukan pengkajian ulang lebih dari 24 tentang pengkjian ulang pasien Perlu sosialisasi
jam bahkan sampai pasien tersebut dialih kelola dan implementasi serta evaluasi
Dalam telusur dan wawancara dengan Dietisen dan pharmasis adalah PPA sehingga
dietisesterbukti tidak pernah melakukan seharusnya juga melakuan asesmen ulang Perlu
pengkajian ulang sosialisasi iplementasi dan evaluasi
Lakukanlah evaluasi dan analisis sesuai

Hanya dilkan pencatatan dan tidak dilakukan permintaan Ep untuk menghasilkan perbakan
analisis hanya dlam b entuk tabulasi data mutu


Lakukanlah analisissesuai permintaan Ep untuk

Telah dilakukan penetapan nilai normal Tidak mendapatkan kesesuaian dengan klinis dan
dilakuan evaluasi dan analisis perbaikan yang diperlukan
Lakukanlah evalusasi dan analisis seluruh
kegiatan rujukan laboratorium dari segi waktu
kwalitasdan kesesuaian dengan klinis pasien
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi hanya dalam untuk kemudian menghasikan rekomendasi
bentuk data kegiatan rujukan tertentu termasuk rekomendasi PKS
Belum dilakukan evaluasi terhadap data tansfusi

Data pun tidak lengkap mencakup kondisi darah Lauan pendataan secara menyeluruh tida hanya
sisa darah insiden sepanjang transfusi dan kegiatan di labratorium dan lakukan analisis dan
sebagainya rekomendasi
Data dalam bentuk pola distribusi tanpa evaluasi Lakukanlah analisis datatersebut untuk
dan analisis menghasilkan rekomndasi mutu
Data dalam bentuk pola distribusi tanpa evaluasi Lakukanlah analisis datatersebut untuk
dan analisis menghasilkan rekomndasi mutu
RS Hermana
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

pasien meliputi poin a)sampai e) dalam maksud
PAP 1 2 dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
PAP 1.1 1 kepada setiap pasien.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,

direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
PAP 1.2 2 setiap PPA.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan

membuat sasaran yang terukur dan di
4 dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala

dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
5 membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
Staf yang kompeten bertanggungjawab

PAP 2.5 3 terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
PAP 3 4 risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

5 rekam medis pasien.
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi bagi
PAP 4 4 pengelolaan nyeri.
Dalam telusur didapat adanya beberapa ketidak

seragaman asuhan misalnya kompetensi Harus diperhtikan KOMPETENSI seluruh PPA dan
petugas di igd dan kamar bedah yang tidak petugas lainnya yang terlibat dlam proses
seragam dan status PK PPJAdi RANAP yang asuhan pasiensesuai dengan peraturan
tidakmerata pemerintah dan lagislasi RS
Dalam telusur RM terteutup dan terbuka Perlu sosialisasi dan implementasi kepada
terbukti bahwa belum dilakjkan asuhan seluruh PPAsecara bersama kemudian dilakukan
terintegrasi kepada pasien evaluasi berulang
Proses asuhan harus ditetapkan dalam bentuk

Plan of Care dengan sasaran atau target yang
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka tidak pasti dan bila proses mencapai target terganggu
terdapat proses evaluasi asuhan terutama pada maka DPJP haruslah melakuan evaluasi proses
pasien yang dirawat lama asuhan
DPJP harus menetapkan Plan of Care sejak dari

24 jam pertama ranap penetapan PoC tersebut
harus mempunyai TARGET TERUKUR misalnya
Dalam telusur RM tidak terdapat penetapan gula darah jumlah lekosit score nyeri dan
TARGET YANG TERUKUR sebagainya
DPJP harus melakukan review dan verifikasi

Review adalah merobah Plan of Care total atau
sebagian untuk mencapai target dan
ditandatangani oleh DPJP Verifikasi adalah
penetapan bahwa PoC sudah berjalan sesuai
untuk mencapai target atau PoC sudah sesuai
Dalam telusur RM tidak ditemukan review dan ditandatangani oleh DPJP di kanan bawah
berkala dan penetapan verifikasi dari CPPT
Lakukanlah pelatihan transfusi kepada seluruh

Yang belum kompeten adalah PPJA yang PPJA sehinga mereka kompetensi dalam
melayani transfusi melayani transfusi Bisa dalam bntuk IHT
Dietises sebagai PPA dan sesuai regulasi MK dan

regulasi RS haruslah terlibat langsung dalam
Dalam telusur RM dan wawancara dengan asuhan terintegrasi Makanan sebagai obat
dietisen ternyata dietisesn tidak terlibat dalam untuk mencapai target PoC Dan harus tercatat
asuhan terintegrasi di RM
Dietises sebagai PPA dan sesuai regulasi MK dan

regulasi RS haruslah terlibat langsung dalam
Dalam telusur RM dan wawancara dengan asuhan terintegrasi Makanan sebagai obat
dietisen ternyata dietisesn tidak terlibat dalam untuk mencapai target PoC Dan harus tercatat
asuhan terintegrasi di RM
Semua PPA khususnya DPJP dan PPJAharuslah
Dalam wawancara dengan PPA ternyata belum memahami dan mengimplementasi manajemen
semua PPA khususnya DPJP dan PPJA belum nyeri sehingga harusah semuanya mengikuti
mendapat pelatihan nyeri pelatihan nyeri Bisa dalam bentuk IHT
RS Hermana
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
PAB 2 1 area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
PAB 3 1 poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis

memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a)?d) pada maksud dan
PAB 3.1 1 tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin ? pada maksud
2 dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

sedasi moderat dan dalam tercatat di file
3 kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
PAB 3.2 1 meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
2 dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau
3 siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Tindakan asuhan dan pelayanan yang berefek

Tidak da bukti telah dilakukan pelatihan sedasi dan juga pelayanan anesthesi lokal
pelayanan anesthesi dan sedasi kepada PPA haruslah diberikan oleh DPJP yang kompetensi
atau DPJP yang melakukan tindakan sedasi dan Status kompetensi didapat melalui pelatihan
anesthesi Pelatihan bisa dalam bentu IHT
DPJP dan PPJA yag bekerja di luar kamar bedah

haruslah dilatih dalam manajemen pemberian
obat yag berefek sedasi sehingga terbentuk
Belum diakukan pelatihan kepada PPA terkait keseragaman asuhan dan pelayananpemberian
pemberian sedasi di luar kamar bedah obat berefek sedasi

obat yag berefek sedasi sehingga terbentuk
Belum dilakukan pelatihan kepada dokter umum keseragaman asuhan dan pelayananpemberian
yang melakukan pemberian obat berefek sedasi obat berefek sedasi

Belum dilakukan pelatihan kepada PPJA yang obat yag berefek sedasi sehingga terbentuk
akan melakuan monitoring pasien yang keseragaman asuhan dan pelayananpemberian
diberikan obat yag berefek sedasi obat berefek sedasi
Seelah DU dan PPJA mendapat pelatihan IHT

tentang sedasi kemudian sertifikasi mereka
Belum diakukan pelatihan IHT sehingga tidak ditetapkan sebagai kmpetensi dan dicatat
terapat dalam RKK yang bersangkutan dalam RKK yang bersangkutan
Lakukanlah asesmen pra sedasi dengan format

tersendiri untu semua pasien yang diberikkan
Dalam telusur RM dan wawancara ternyata sedasi baik yang berada di kamar bedah
hanya tindakan sedasi di kamar bedah yang maupun tindakan yang dliakuan di luar kamar
dilakukan asesmen prasedasi bedah
Lakukanlah prosespemantauan dengan format

tersendiri untuk semua pasien yang diberikkan
Dalam telusur RM dan wawancara ternyata sedasi baik yang berada di kamar bedah
hanya tindakan sedasi di kamar bedah yang maupun tindakan yang dilakuan di luar kamar
dilakukan pemantauan sesuai PPKAnesthesi bedah
Dalam telusur RM dan wawancara ternyata
penetapan kriteria pemuihanpasca sedasi hanya
diakukan untuk pasien di kamar bedah
sedangkan untuk asien di luar kamar bedah Lakukanlah proses pemantauan sesuai dengan
tidak dilakukan pemantauan yang sesai PPK Anesthesikepada semua pasien yang
padahalada kemungkinan pasien tersebut disedasi baik yang di kamar bedah maupun yang
dipulangkan di luar kamar bedah
RS Hermana
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

PKPO 5 3 steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya
PKPO 5.1 1 informasi klinis pasien yang memadai.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten

dan berwenang dengan pembatasan yang
PKPO 6 1 ditetapkan.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan

4 diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa

pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
PKPO 6.1 1 penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada

pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
2 mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat
3 secara mandiri sesuai edukasi.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

mencegah dan menurunkan kesalahan obat
dalam meningkatkan mutu proses penggunaan
PKPO 7.1 3 obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

4 kesalahan obat (medication error).
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja

PKPO 8 3 sesuai maksud dan tujuan.
Semua staf yang melakukan dipensing sediaan

obat steril non sitostatika harus terlatih dan
ttk 11 yang ikut pelatihan 4 orang kompeten
Masih ada pengkajian resep yang dilakukan oleh Pengkajian resep harus dilakukan oleh staf yang
staf yang tidak kompeten kompeten
Masih ada staf melakukan pemberian obat tidak Staf yang melakukan pemberian obat harus
kompeten kompeten
Masih ada pasien yang tidak diberikan informasi Semua pasien harus diberi informasi tentang
tentang obat yang akan diberikan obat yang akan diberikan
Tidak semua obat yang dibawa pasien dari luar Semua Obat yang dibawa pasien dari luar rumah
rumah sakit dicatat sakit harus dicatat
Semua pasien harus diberi edukasi jika obat

Masih ada staf yang tidak melaksanakan edukasi yang digunakan secara mandiri
Belum semua staf memantau penggunaan obat Semua staf harus memantau penggunaan obat
secara mandiri secara mandiri sesuai edukasi
sudah ada upaya untuk menurunkan kesalahan

obat namun tidak di lakukan pelatihan lakukan pelatihan medication error pada semua
medication error pada semua staf staf di rumah sakit
belum semua staf tenaga tehnis kefarmasian semua staf farmasi harus di beri pelatihan
mendapat sertifikat terkait medication error tentang medication error
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja Rumah sakit harus melaksanakan program kerja
namun tidak semua sesuai maksud dan tujuan yang sesuai maksuda dan tujuan
RS Hermana
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan

promosi kesehatan rumah sakit setiap
tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan
KE 1 3 populasi pasiennya.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk

pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
KE 2 4 pelayanan di rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
KE 4 2 diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

KE 7 2 kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif.
Hendaknya semua program sosialisasi promosi

dan edukasi yang luas haruslah menjadi
Progra PKRS tidak mencakup kegiaan rogra program cakupan dari PKRS Lakukan kordinsi
Nasional antar unit
Dalam telusur RM tertutup dan terbuka Pasien dan keluarga haruslah diibatkan dalam
terdapat bukti informasi tentang Plan of Care seluruh proses asuhan dengan cara memberikan
secata berkelanjutan idak diinformasikan informasi selengkapnya tentang proses asuhan
kepada pasien dan atau keluarga pasien dan pelayanan
Pasien dan keluarga haruslah diibatkan dalam

Dalam telusur RM tertutup dan terbuka seluruh proses asuhan dengan cara memberikan
terdapat bukti informasi tentang Plan of Care informasi selengkapnya tentang proses asuhan
secata berkelanjutan idak diinformasikan dan pelayanan termasuk kemungkinan kejadian
kepada pasien dan atau keluarga pasien yang tidak diharapkan
Dalam waancara dengan pasien dan keluarga Pasien dan keluaga pasien berhak mendapatkan
asien didapat fakta bahwa yang diajarkan informasi dan edukasi lengkap tentang proses
hanyanlah tentang cuci tangan sedangkan roses asuhan dan pelayanan dan sebagainya sehingga
asuhan yag mencakup obat dan nutrisi sderta wajiblah semua PPAsecara aktif memberikan
manajemen nyeri tidak disampaikan kepada informasi dan edukasi terintegrasi dan
pasien dan atau keluarga pasien kolaboratif dicatatdi RM
Dalam waancara dengan pasien dan keluarga Pasien dan keluaga pasien berhak mendapatkan
asien didapat fakta bahwa yang diajarkan informasi dan edukasi lengkap tentang proses
hanyanlah tentang cuci tangan sedangkan roses asuhan dan pelayanan dan sebagainya sehingga
asuhan yag mencakup obat dan nutrisi sderta wajiblah semua PPAsecara aktif memberikan
manajemen nyeri tidak disampaikan kepada informasi dan edukasi terintegrasi dan
pasien dan atau keluarga pasien kolaboratif dicatatdi RM
RS Hermana
Rumah sakit telah melaksanakan proses

verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan dan
SKP 4 1 benar sisi.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan surgical check list (Surgical Safety
Checklist) dari WHO terkini pada tindakan
4 operasi termasuk tindakan medis invasif.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
SKP 6 1 skrining yang ditetapkan rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
2 hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
Didapat bukti bahwa daftar tilik dimaksud hanya

diaksanakan saat serah trima pasien di ruang
kamar bedah padahal seharusnya daftar tilik Buatlah Asesmen Perioperatif yang diisioleh
tersebut dalam bentuk Asesmen Perioeratif PPJA muai dari sesaat pasien akan keluar ranap
haruslah diberlakukanmulai dari saat pasien di sampai dengan masuk kemudian keluar kamar
ranap sampai dengan keluar kamar bedah bedah
Telah dilakua penetapan SSC tetapi oleh

petugas kamar bedah belum dipahami dan Lakukanlah SSC oleh semua PPJAdi kamar bedah
diimpelemnasi dengan lancar dengan metoda yang benar
Penetapan risiko jatuh bisa ditetapkan dalam

2bentuk yaitu secara visual ya dilakuan oleh
secutiry digerbang kemudian dilakuan asesmen
dalam telusur dan wawancara tidak terbukti lengkap oleh PPJA poliklinik Lakukan sosiaisasi
penetapan risiko jatuh pasien di rawat jalan dan implementasi
Penetapan risiko jatuh bisa ditetapkan dalam

2bentuk yaitu secara visual ya dilakuan oleh
secutiry digerbang kemudian dilakuan asesmen
dalam telusur dan wawancara tidak terbukti lengkap oleh PPJA poliklinik Lakukan sosiaisasi
penetapan risiko jatuh pasien di rawat jalan dan implementasi
RS Hermana


Survei - 2023-03-02-RS Hermana 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2023-03-02-RS Hermana 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Hermana

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit memberikan informasi tentang

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Semua kontrak menetapkan data mutu yang

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Standar No urut Elemen Penilaian

Kepala unit telah merencanakan dan

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

Rumah sakit telah menetapkan dan

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara

Kepala unit harus merencanakan dan

Evaluasi sudah dilaksanakan didokumentasikan Setiap evaluasi harus didokumentasikan untuk

Rumah Sakit harus menetapkan dan

Tingkat pelatihan untuk tiap staf harus diulang

Rumah sakit harus melaksanakan verifikasi ke

Harus ada bukti pelaksanaan pemberian

verifikasi harus ke semua sumber Badan

Harus ada bukti dokumentasi pendidikan

verifikasi harus ke semua sumber Badan

Harus ada dokumen kredensial yang dipelihara

Standar No urut Elemen Penilaian

Penanggungjawab MFK telah melakukan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

Rumah sakit mengidentifikasi area dan

Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

Rumah sakit membuat program pengelolaan

Rumah sakit telah melakukan simulasi

Staf dapat menjelaskan dan atau

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

Rumah sakit melakukan penilaian risiko

Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas

Harus membuat pengkajian risiko secara

Harus membuat pengkajian risiko secara

Harus menerapkan proses proteksi kebakaran

Harus melakukan pengkajian risiko peralatan

Sistem utilitas dan komponen kritikal harus

Sistem utilitas dan komponen kritikal harus diuji

Sistem utilitas dan komponen kritikal harus

Harus mengidentifikasi area dan pelayanan yang

Analisis kerentanan bahaya Hazard Vulnerability

Program pengelolaan bencana di rumah sakit

Harus melakukan simulasi penanggulangan