No Syarat Akreditasi Kondisi Saat Ini

1 Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku

dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan;

Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis

2 yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan;

3 Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)

yang masih berlaku;

Rumah sakit memiliki kerja sama dengan pihak ketiga yang

4 mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat
pengolah limbah B3;

Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
5 Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih
berlaku atau surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan;

6 Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien; dan

Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (SPA)

7 minimal 60% berdasarkan ASPAK dan telah tervalidasi 100%
oleh Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan daerah
setempat sesuai dengan kewenangannya.
No Standar Elemen Penilaian (EP) Langkap Pemenuhan EP

1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih

dan ditetapkan oleh Pemilik

Tanggung jawab dan wewenang representasi

pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
TKRS 1
sakit.

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh

3 pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.

Representasi pemilik/Dewan Pengawas

4 menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan
oleh pemilik.

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

1 Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Direktur menjalankan operasional rumah sakit

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
2 TKRS 2 tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

3 telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan.
Kondisi RS Saat Ini Rencana Tindak Lanjut
No Standar Elemen Penilaian (EP) Langkap Pemenuhan EP

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Regulasi PMKP dan

1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
manajemen risiko

Direktur rumah sakit telah membentuk Pembentukan Komite

2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk Mutu
mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PMKP 1
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun
3 program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i)
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.

4 Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan.

1 Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

PMKP 2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.

Komite/Tim Penyelenggara Mutu

3 mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
 Kondisi RS Saat Ini Rencana Tindak Lanjut

Pembuatan SK Komite
Belum terbentuk
Mutu
 langkah pemenuhan EP kondisi RS saat ini rencana tindak lanjut
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan belum ada membuat kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi kebijakan tentang pelaksanaan program gizi program gizi
melakukan rapat untuk membentuk tim untuk program
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan penurunan stunting dan wasting di rumah sakit belum ada Membuat tim untuk program penurunan
Prognas 4 wasting di rumah sakit. prevalensi stunting dan wasting

menjalin kerjasama dengan pihak rumah sakit

belum terlaksana lain untuk melakukan sistem rujukan untuk
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut perlu penanganan lanjut lanjut
4

Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi belum terlaksana
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas
Prognas 4.1 kepada rumah sakit kelas dibawahnya dan FKTP di wilayahnya serta dibawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah
rujukan masalah gizi. gizi.
menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, pelaporan dan analisis belum terlaksana
bukti pelaporan, dan analisis.