Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7
1
(tujuh) hari seminggu.
PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
2
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau
dan dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit menetapkan program pembinaan
1 jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
jejaring secara berkala.
2

PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
PN.2.1 Rumah sakit menyediakan
sarana dan prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan
jejaring rujukan.
3
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
beserta program kerjanya.
3 Ada bukti pelaksanaan promosi
kesehatan, surveilans dan upaya
pencegahan tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
3 yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
 PN. 2.2 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
tuberkulosis sesuai peraturan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
perundang-undangan. 2

Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

3 (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
4

PN.3 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan

penanggulangan HIV/AIDS sesuai program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
2 kebijakan yang berlaku.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

dengan factor risiko IO.
4

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

penyediaan Anti Retro Viral (ART).
5

PN. 4 Rumah Sakit melaksanakan
program penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
6
evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi.
1
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi
stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
3 lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
1 sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
2 disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB
3 Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
4 evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
1
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

ruang pelayanan KB yang memadai.
3
 Daring Luring
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S
Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
✓ ✓
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
✓ ✓ ✓
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK

Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK

Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
✓ ✓ ✓
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓
Interview Tim PONEK.
Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓
rujukan

Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
✓ ✓ ✓
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan
✓ ✓
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓
penanggulangan TB

Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ ✓
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.

Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi
✓ ✓ ✓
kesehatan.
Interview Tim TB.

Observasi : Ruang pelayanan TB rawat

✓
jalan memenuhi pedoman PPI TB

Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

✓
memenuhi pedoman PPI TB

Observasi : Ruang pengambilan spesemen

✓
sputum memenuhi pedoman PPI TB

Dokumen rekam medik: penggunaan PPK

✓ ✓
TB
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
✓ ✓ ✓
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen rekam medik: pelayanan TB
MDR. ✓ ✓ ✓
Interview: Tim TB.
Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
✓ ✓ ✓
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB

Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS

Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
✓ ✓ ✓
kebijakan yang berlaku.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS

Dokumen rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta ✓ ✓ ✓ ✓
pelayanan dan konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf pemberi pelayanan
PITC dan PMTC

Dokumen rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO.
✓ ✓ ✓
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO
Dokumen Bukti: Perencanaan dan
pengadaan Obat ART.
✓ ✓ ✓ ✓
Observasi penyediaan ART.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS.
✓ ✓ ✓ ✓
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program
✓ ✓
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.

Dokumen Bukti : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
✓ ✓ ✓
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim

Dokumen Regulasi : (SPO) sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu
✓ ✓ ✓
penanganan lanjut.
Interview staf RS.
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
✓ ✓ ✓ ✓
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/Interview pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.
Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan
evaluasi program stunting dan wasting.
✓ ✓ ✓
Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
Interview: dengan TIM
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
✓ ✓
pelaksanan PKBRS
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
program kerja PKBRS. ✓ ✓ ✓
Interview dengan tim
Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca
persalinan, dan pasca keguguran ✓ ✓ ✓ ✓
Interview dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. ✓ ✓ ✓
Observasi pelaksanaan PKBRS.
a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat
kontrasepsi
✓ ✓ ✓
b. Observasi ketersedian alat dan obat
kontrasepsi
a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan
konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
✓ ✓ ✓
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
a. Dokumen Bukti: Perencanaan
penyediaan pelayanan KB yang memadai.
✓ ✓ ✓
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB