BUKU PUTIH

DISUSUN OLEH
KOMITE MEDIK RSUD TOTO KABILA
2022
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Sambutan Direktur RSUD Toto Kabila

Daftar Kewenangan Klinis Dokter Umum dan Sokter Spesialis RSUD Toto Kabila

Dratf Kewenangan Klinis Dokter Umum dan Sokter Spesialis RSUD Toto Kabila

Form Usulan Kredensialing Dokter RSUD Toto Kabila

Form Permintaan Kredensial

Form Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Form Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter

Form SK Surat Penugasan Klinis dan Rinciaan Kewenangan Klinis

Form Rekomendasi Mitra Bestari

Form Rekomendasi Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

SOP Kredensial

SOP Rekredensial

PENUTUP
 KATA PENGANTAR

Kebangkitan profesi dokter Indonesia hanya akan terjadi manakala di dalamnya muncul individu-individu
dokter yang memiliki militansi untuk memperjuangkan profesi. Individu yang memiliki mimpi besar agar
profesi ini mandiri dan dihargai. Bukan individu yang terjebak pada hidup nyaman, menjalankan rutinitas
dan mendapat gaji dari aktifitasnya.

Kita membutuhkan energi yang besar untuk mendobrak belenggu sebagai profesi yang hanya mengikuti
arus dan terkebiri. Dan keberhasilan hanya akan didapatkan oleh merekayang memiliki akal sehat. Akal
sehat adalah suatu kualitas yang mengagumkan, yang cenderungakan digunakan oleh mereka yang
memilikinya. Mereka yang tidak menyadarinya tidak akan menggunakannya.

Akan tetapi karena lingkungan tempat tinggal kita adalah sebuah dunia yang berubah dengan cepat,
sebuah dunia yang tuntutannya terus bertambah dan harapannya terus meningkat, maka hal terbesar yang
kita semua perlukan adalah peningkatan kualitas diri.

Bagaimana kita menjadi lebih baik dan bertindak lebih baik? Jika kita menerima bahwa dunia kita tempat
tinggal dan belajar adalah dunia milik banyak orang, sangatlah penting bagi kita untuk memahami diri
sendiri, apa yang memotivasi kita, dan bagaimana kita bisa memotivasi.

Sejarah umat manusia penuh dengan prestasi yang menakjubkan : mulai dari penampilan yang
mengagumkan di dunia olah raga sampai dengan keberanian di arena peperangan; mulai dari keberhasilan
di bidang keuangan sebagai pengusaha sampai dengan kemenangan terhadap penyakit yang mengancam
jiwa atau pengorbanan pribadi yang dilakukan seseorang untuk menjadikan hidup ini bisa lebih baik bagi
orang-orang yang kurang beruntung.

Motivasi dari dalam selalu menjadi kekuatan di balik keberhasilan dan prestasi umat manusia. Dan profesi
ini membutuhkan pribadi-pribadi yang memiliki motivasi yang tidak pernah ada habisnya. Kita bisa, jika
kita berfikir bisa.

White Book Komite Medik hanyalah buku panduan yang tidak ada artinya apapun untuk membawa
perubahan ke arah yang lebih baik, kecuali dikawal oleh pribadi-pribadi dokter yang memiliki motivasi
unlimited, pribadi yang memiliki militansi untuk memperjuangkan profesi ini menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas disusunnya White Book (buku putih) Komite Medik RSUD Toto
Kabila. White Book akan dijadikan pedoman oleh RSUD Toto Kabila dalam pengembangan profesi
tenaga medis (dokter umum dan dokter spesialis) agar profesi dokter umum dan dokter spesialis mampu
mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan medis memegang posisi strategis dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Dari awal pasien masuk sampai pasien pulang, saat pagi, sore dan malam, pelayanan kesehatan di rumah
sakit dilakukan oleh tenaga medis baik dokter, perawat, bidan dan tenaga medis lainnhya. Hal ini tidak
bisa dipungkiri oleh siapapun. Maka kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, sangat tergantung dari
kualitas pelayanan medis.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Komite Medik, arah pengembangan kompetensi tenaga
medis dokter umum dan dokter spesialis menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai semakin mendekati kenyataan.

Semoga Allah SWT meridhoi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur RSUD Toto Kabila

Dr. Serly Daud, M.Kes

 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER DI RSUD TOTO KABILA

Dalam memberikan pelayanan medis kepada pasien, seluruh dokter harus dipastikan kompetensinya
sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis memiliki kompetensi, dan
standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi dokter yang dilakukan oleh tenaga dokter sesuai dengan area
prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis ini dibagi menjadi empat kelompok sesuai dengan
kemampuan klinis yaitu

(1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit

(2) membuat diagnosa klinis

(3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan

(4) mampu mendoignosis sampai menangani secara tuntas

Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasarkan keterampilan klinis yang
meliputi:

(1) memiliki pengetahuan teoritis

(2) pernah melihat atau didemonstrasikan

(3) menerapkan dibawah supervisi

(4) mampu melakukan secara mandiri

DRAFF KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS RSUD TOTO
KABILA
 FORM USULAN KREDENSIALING DOKTER RSUD TOTO KABILA

FORM 1a
APLIKASI PERMOHONAN

POSISI TUJUAN
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis ____________________________________________________
Dokter Gigi Spesialis ________________________________________________
Non Dokter ________________________________________________________
STATUS DIINGINKAN DISETUJUI
1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)
2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)
3. Staff Medis Tamu
PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan ON CALL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : __________________________________________________________
(termasuk gelar)
Nomor STR : __________________________________________________________
TempatTanggal Lahir : __________________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Telp ∕ HP : __________________________________________________________
E-mail : __________________________________________________________
Asuranri Profesi : Nama Perusahaan Asuransi ____________________________________
Nomor Polis ________________________________________________
TEMPAT PRAKTEK
(1) _____________________________________________RS∕ KLINIK ∕ PRAKTEK PRIBADI
Alamat _______________________________________________________________________
Telpon ∕ Fax ___________________________________________________________________
(2) _____________________________________________RS∕ KLINIK ∕ PRAKTEK PRIBADI
Alamat _______________________________________________________________________
Telpon ∕ Fax ___________________________________________________________________

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kedokteran ∕Kedokteran Gigi
S1 FK∕FKG Universitas ____________________________________Lulus Tahun ________
S2 FK∕FKG Universitas ____________________________________Lulus Tahun ________
S3 FK∕FKG Universitas ____________________________________Lulus Tahun ________
Sub-Spesialis FK∕FKG Universitas ______________________________ Lulus Tahun ________

Fellow Ship _________________________________________________ Lulus Tahun _______

Fellow Ship _________________________________________________Lulus Tahun ________
Fellow Ship _________________________________________________Lulus Tahun ________

Kursus _____________________________________________________Lulus Tahun ________

Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun _______
Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun _______

2. Pendidikan Non Kedokteran ∕Kedokteran Gigi

S1 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
S2 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
S3 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
Kursus _____________________________________________________Lulus Tahun ________
Kursus _____________________________________________________Lulus Tahun ________
3. Pendidikan yang sedang dijalani (kalau ada) :
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PENGHARGAAN
Penghargaan Khusus : ___________________________________________________________
(Profesi) : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________

RIWAYAT KINERJA PROFESI

1. Jumlah Pasien∕Tindakan Medis∕Pembedahan :
- Jumlah Pasien Rawat Jalan
- Jumah Pasien Rawat Inap
- Jumlah Pemeriksaan Diagnostik
- Jumlah Tindakan Medis∕Non Invasif
- Jumlah Pembedahan
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)

2. Klaim Medis∕Perilaku : YA TIDAK

- Apakah anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus medis ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pelecehan seksual ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus kriminal ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pemakaian obat
terlarang ˀ

REFERENSI
Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar yang akan bertindak atas nama anda dalam keadaan
darurat atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi :
1. Nama : _______________________________________Tanda Tangan: _____________
Alamat : _________________________________________________________________
Telp∕Hp : _________________________________________________________________
2. Nama :_______________________________________ Tanda Tangan: _____________
Alamat : _________________________________________________________________
 Telp∕Hp : _________________________________________________________________
PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini dan
bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen Kesehatan
RI dan dengan ini melampirkan foto copy dari surat-surat keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Toto
Kabila.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung profesi
saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “form 1b -
Dokumen Persyaratan”, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam aplikasi
permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada rumah sakit dana tau wakilnya yang berwenang untuk
mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya.
7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat mengurangi nilai
permphonan saya.
Pemohon,
Tandatangan : ___________________________________________________________

Nama : ___________________________________________________________

Tanggal : ___________________________________________________________

UNTUK KEPENTINGAN RS
WAWANCARA
Hasil Penilaian : Test Medis ___________________________________________
(Khusus Dokter Umum _____________________________________________________
Tanggal Wawancara : _____________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali Baik Cukup Kurang
1. Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)
2. Technical Skill & Aplication
(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan teknis
Yang baik sesuai yang dipersyaratkan, termasuk pengetahuan dan
Pemahaman mengenai UU, Peraturan dan Peralatan)
3. Personal & Profesional Development
(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan Baik
Untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi)
4. Teamwork & Communication
(memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim, konsisten
Dengan filosofi dan peraturan organisasi)
5. Continuous Quality Improvement
(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yan baik
Kepada semua pasien, dengan selalu melakukan pengembangan
ilmu yang berkelanjutan)
6. Administration & Documentation
HASIL PENILAIAN :

DITERIMA

TIDAK DITERIMA

KOMENTAR:

FORM 1b
DOKUMEN PERSYARATAN DOKTER SPESIALIS

NO NAMA DOKUMEN DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER

UMUM GIGI SPESIALIS GIGI
SPESIALIS
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk V

2. Fotokopi Ijasah S1 V

3. Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus

Adaptasi S1 dari Depdiknas RI
(Lulusan LN)
4. Fotokopi Ijasah S2 V

5. Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus

Adaptasi S2 dari Depdiknas RI
(Lulusan LN)
6. Fotokopi Transkrip Klinik S1∕S2 V

7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) V

dari Konsil Kedokteran Indonesia
8. Fotokopi Surat Ijin Praktek dari Dinas
Kesehatan
9. Fotokopi Polis Asuransi Profesi

10. Surat Rekomendasi dari atasan di RS V

lain (PNS)
 11. Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced
Cardiac Life Support” (dokter umum)
12. Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced
Trauma Life Support” (dokter umum)
13. Foto berwarna 4x6 V

Catatan: Menyertakan berkas asli

FORM PERMINTAAN KREDENSIAL
Tilongkabila,
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth Ketua Komite Medik

RSUD Toto Kabila

Sehubungan dengan adanya Dokter yang akan bertugas di RSUD Toto Kabila maka
bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Toto Kabila untuk melakukan
kredensial terhadap:

Nama :
NIP :

Pangkat/Golongan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUD Toto Kabila

dr. SERLY DAUD, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2 005

FORM REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL

REKOMENDASI

NOMOR :

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Umum dengan
rincian sebagaimana terlampir.

Tilongkabila,

Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Taufan Ibrahim, SpPD

Nip:
FORM PERMOHONAN SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER

Tilongkabila,

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum

Kepada Yth.
Direktur RSUD Toto Kabila

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari Sub
Komite Kredensial maka :

Nama :
Jabatan :

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Umum.

Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Romi Wijaya, SpKK

NIP
FORM SK SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

NOMOR :
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr.

DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang melaksanakan pelayanan
medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis atas nama dr. ................................. sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana
surat nomor ................................... tanggal .......................................... Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3 tersebut di atas
perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah- daerah tingkat II di Sulawesi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5027);

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-undangan

( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik
Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
 (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern pemerintah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127, tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/Menkes/SK/VII/1990 tentang
Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/X/1992 tentang
Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. ............................................. sesuai dengan
rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada .................................................

sebagai dokter .......................................... di Rumah Sakit dengan rincian
kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Tilongkabila
Pada Tanggal

dr. SERLY DAUD, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
FORM REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1.
FORM REKOMENDASI KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

Kredensial

Dr. Romi Wijaya dr. Taufan Ibrahim, SpPD

SOP KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
FORM REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1.
FORM REKOMENDASI KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi Komite Medik/ Sub Komite

Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

Kredensial

Dr. Romi Wijaya dr. Taufan Ibrahim, SpPD

 PENUTUP

Demikianlah buku putih ini disusun. Semoga bisa menajdi acuan dalam Komite Medis RSUD
Toto Kabila dan berguna dalam penyelanggaraan Komite Medik Kedepannya

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh