DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit :

2. Alamat :
3. Status Rumah Sakit : Pemerintah / Swasta
Kelas : A / B-Pendidikan / B-Non Pendidikan / C / D
4. Tenaga Sp. OG : orang
Sp. A : orang
Sp. An : orang
Dokter Umum : orang
Bidan : orang
Perawat Bagian Anak : orang
Perawat Bagian kebidanan : orang
5. Kapasitas Tempat Tidur
a. Ruang Perawatan Gabung : tempat tidur
b. Ruang Perawatan Khusus/Intensif : tempat tidur
c. Ruang Perawatan Antenatal : tempat tidur
d. Ruang Perawatan Postpartum
untuk Ibu Resiko Tinggi : tempat tidur
e. Ruang Ibu untuk Bayi Resiko Tinggi : tempat tidur
6. Efisiensi Ruang Perawatan
a. Angka Hunian : %
b. Rata-rata Lama dirawat : hari
c. Rata-rata satu tempat tidur
digunakan / tahun : kali
7. Biaya Jasa Persalinan (ribu Rp.)
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP Sub-VIP

a. Persalinan Normal :
b. Persalinan Tindakan
(Forseps / Vakum) :
c. Sectio Caesarea :
d. Kuretase / Abortus :
NICU

e. Bayi Sakit :
8. a. Jumlah Penduduk Kabupaten / Kota :
b. Jumlah Puskesmas :
9. Total Persalinan dalam Satu Tahun Terakhir Jumlah Bobot Hasil

a. Partus Normal : 3

b. Partus Patologik : 4

c. Partus Tindakan : 4

10. Case Fatality Rate

a. Eklampsia : 4

b. Sepsis : 4

c. Perdarahan : 4

11. a. Kematian Ibu per Jumlah Ibu

Melahirkan : 4

b. Kematian Perinatal per

Jumlah Bayi Lahir : 4

12. a. Proporsi Kasus Rujukan Ibu dengan

komplikasi : 2

b. Proporsi Pasien yang dirujuk ke RS lain : 2

13. a. Proporsi Kasus Rujukan Bayi Sakit : 2

b. Proporsi Pasien yang dirujuk ke RS lain : 2

14. Jumlah % Bayi Normal Rawat Gabung : 4

15. Jumlah % Bayi yang Mendapat

ASI Eksklusif : 4

Catatan :
Beri tanda X
bila tidak ada data
diisi jumlah dengan angka / nominal
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : tidak ada

I. POLIKLINIK
A. Sarana
1. Sarana Nilai Bobot Hasil

I.1 Kamar periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi, 3

tempat cuci tangan dengan air mengalir

I.2 Penunjang diagnostik : terdapat Doppler, USG, dan CTG 3

I.3 Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah lengkap 3

urine rutin, kimia darah

I.4 Ruang penyuluhan : terdapat ruang penyuluhan ASI dengan alat-alat peraga 3

I.5 Kegiatan penyuluhan 3

I.6 Materi penyuluhan (mencakup ibu dan bayi) 3

2. Protap : terdapat protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamil 3

termasuk kasus Kehamilan Resiko Tinggi (KRT) dan KB

3. Cakupan
IBU
3.1 Asuhan Antenatal : melakukan Asuhan Antenatal >4 kali 3

3.2 Tetanus Toxoid : mendapat TT lengkap 3

BAYI
3.3 Hepatitis : mendapat imunisasi 3

3.4 BCG : mendapat imunisasi 3

3.5 Polio I : mendapat imunisasi 3

4. Keluarga Berencana
4.1 Pilihan kontrasepsi : tersedia semua metode kontrasepsi / termasuk LAM 1

4.2 Kegiatan pelayanan : dilakukan setiap hari 1

B. UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN

a. Kamar Operasi Nilai Bobot Hasil

1. Tenaga : terdiri dari Sp. OG, Sp. An, Sp. A dan perawat 4

khusus/Akademi anastesi
2. Sarana : 2.1 Jumlah kamar operasi 4

2.2 Instrumen operasi 4

2.3 Obat : terdapat depot paket obat / alat habis pakai 4

3. Transfusi darah : terdapat unit transfusi darah 4

4. Kecepatan persiapan operasi : dapat dilaksanakan dalam waktu 4

30 enit setelah diputuskan

b. Kamar Bersalin
1. Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga 3

2. Sarana : 2.1 Kamar : minimal terdapat 4 buah tempat tidur untuk 3

Partus normal dan patologis

2.2 Penggunaan partogram 3

2.3 Instrumen a. Tersedia forseps 4

b. Tersedia vakum 4

c. Tersedia perlengkapan 4

resusitasi bayi
2.4 Obat : terdapat depo obat-obat darurat kebidanan 1

3. Terdapat protap PONEK dan persalinan aman 1

C. RUANG NIFAS
1. Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasien 1 : <6 1

2. Sarana : 2.1 Ruangan : mempunyai ruangan terpisah untuk 1

rawat gabung, perawatan bermasalah dan ruang isolasi

2.2 Instrumen : terdapat gyn set, breast care set, baby set 1

3. Pengendalian infeksi nosokomial : terdapat protap pengendalian 1

infeksi nosokomial
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : tidak ada

II. Dengan Direktur Nilai Bobot Hasil

1. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Obstetri dan Neonatus 4

Esensial Komprehensif (PONEK)

2. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamil 3

3. Apakah ada kebijakan tentang persalianan aman 3

4. Apakah ada kebijakan tentang perawatan nifas 1

5. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Keluarga Berencana 1

6. Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah Sakit 3

7. Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam

melaksanakan protap-protap di atas 2

8. Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 10 langkah

menuju keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari berbagai
macam kebijakan antara lain :
- Kebijakan tentang rawat gabung 4

- Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusui di RS 4

- Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan

dan keinginan bayi (sesering dan semau bayi) 4

- Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi

yang masih menyusui 4

- Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI

di lingkungan Rumah Sakit 4

- Kebijakan tentang pemberian PASI 4

9. Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial 4

10. Apakah ada kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan

protap-protap 4

11. Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan AMP 4

12. Sebutkan jenis kebijakan lainnya 4

1. …………………………………..
2. …………………………………..
13. Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan 4

PONEK
Bila ada, darimana, sebutkan : …………………
Jumlah dana : Rp. …………….
14. Apakah kebijakan Pemda yang bersifat lintas sektoral yang 2

mendukung keselamatan ibu (apabila tidak ada, lihat petunjuk

hal 3)
15. Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakn di RS dalam 2

rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat

khususnya dalam lingkungan rumah sakit
16. Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang 2

harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah

sakit
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : tidak ada

III. Dengan Sp. OG Nilai Bobot Hasil

1. Apakah ada protap tentang PONEK 4

2. Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamil 3

3. Apakah ada protap persalinan aman 4

4. Apakah ada protap persalinan nifas 2

5. Apakah ada protap tentang rawat gabung 3

6. Apakah ada protap tentang Hygiene Perineum 3

7. Apakah ada protap tentang tindakan medis operasi caesar 4

8. Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan darah, obat

Dan cairan untuk pasien 4

9. Apakah ada protap tentang pelayanan penunjang laboratorium dan radiologi 2

10. Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter, perawat, bidan

sehingga pelayanan 24 jam 4

11. Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana 2

12. Apakah ada protap tentang Imunisasi 2

13. Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan protap 2

14. Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan tentang

prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya 4

15. Apakah angka sectio caesarea kurang dari 20% 4

16. Apakah pelayanan transfusi dan tindakan operasi dapat

dilaksanakan setiap saat 4

17. Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan

evaluasi kasus maternal / perinatal 2

18. Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara timbal balik 2

19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi

pelaksana kegiatan di RS dan unit lain di luar RS (Dinkes,
Puskesmas, dll) 2

20. Apakah ada kelompok AMP 2

21. Apakah kelompok AMP mengadakan pertemuan secara rutin 2

22. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan 2

 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : tidak ada

IV. Dengan Sp. A Nilai Bobot Hasil

1. Apakah ada protap tentang perawatan bayi baru lahir 4

2. Apakah ada protap tentang pencegahan infeksi nosokomial 4

3. Apakah ada protap tentang 10 langkah menuju keberhasilan

menyusui yang isinya terdiri dari berbagai macam protap seperti
di bawah ini :
- Ada protap tentang kegiatan menyusui di RS 4

- Ada protap larangan memberikan makanan/minuman apapun

selain ASI kepada bayi baru lahir kecuali indikasi medis 4

- Ada protap sudah dilaksanakn larangan memberikan dot/

kempeng kepada bayi yang masih menyusu 3

- Ada protap tentang pemberian ASI sesuai kebutuhan dan

keinginan bayi (on demand) 3

- Ada kelompok pendukung ASI 3

4. Apakah anda mendapat kursus manajemen laktasi 3

5. Sebutkan kebijaksanaan yang mendukung peningkatan ASI : 3

a. ………………………………………………………..
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
6. Adakah tempat menyusui bila bayi dirawat khusus 2

7. Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kepada ibunya 4

8. Adakah catatan bayi waktu pulang tentang cara pemberian minum 3

9. Apakah anda sudah dilatih mengenai resusitasi neonatus 4

10. Apakah peralatan resusitasi dan perawatan bayi baru lahir

tersedia lengkap 4

11. Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan

evaluasi kasus maternal / perinatal 2

12. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi

pelaksana kegiatan di dalam RS dan unit lain di luar RS
(Dinkes, Puskesmas, dll) 2

13. Apakah ada kelompok AMP 2

14. Apakah kelompok AMP mengadakan pertemuan secara rutin 2

15. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan 2

 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : tidak ada

V. Dengan Penderita Nilai Rata-rata x Bobot = Hasil

A. POLIKLINIK 1 2 3

Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di RS

ini? Apabila tidak teruskan ke B.1
1. Apakah mendapat pelayanan 5T 2 x =

2. Apakah mendapat penjelasan tentang

faktor-faktor resiko kehamilan 2 x =

3. Apakah mendapat penjelasan tentang

x
gizi pada waktu kehamilan
2 =

4. Apakah mendapat penjelasan tentang

manfaat ASI 2 x =

5. Apakah mendapat penjelasan tentang

rawat gabung 2 x =

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN /

KAMAR BERSALIN
1. Apakah ibu dilayani dengan cepat 2 x =

2. Apakah ibu diminta uang muka

perawatan 2 x =

3. Apakah ibu mendapat perhatian dari

petugas secara ramah dan baik 2 x =

4. Apakah ibu mendapat penjelasan

mengenai lama dan proses persalinan 2 x =

5. Apakah suami ibu boleh mendampingi

selama ibu melahirkan 2 x =

6. Apakah ibu selama masa kehamilan

melakukan senam hamil dengan
bimbingan petugas rumah sakit 2 x =

C. RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan
menengok ibu dan bayi 2 x =

2. Apakah ada bimbingan mengenai

menyusui yang benar, merawat bayi,
tentang kesehatan ibu dan anak 2 x =

3. Apakah bayi dirawat bersama ibu

selama 24 jam 2 x =

4. Apakah ibu mendapat penyuluhan KB

dan pemilihan kontrasepsi sebelum
meninggalkan rumah sakit 2 x =

5. Apakah ibu mendapat penjelasan

tentang ASI Eksklusif 2 x =

6. Apakah ibu sesudah melahirkan

memberikan ASI dalam waktu 30 menit 2 x =

7. Apakah ibu diberi makanan tambahan

untuk bayi pada saat di RS 2 x

8. Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng

pada saat di RS 2 x =

9. Apakah ibu tidak diberi contoh susu formula 2 x =