ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

N
DI RUANG SAFIR RSUD HAEDJI BOEDJASIN PELAIHARI

I. Biodata
a. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
11. Asal rujukan
: An. K.N
: Banjarmasin, 24-03-2018 (10 Bulan)
: Perempuan
: Islam
: Tidak Sekolah
: Jln. Ir. PHM.Nor gg. Birayang rt. 42 rw.03
: 22 Januari 2019 jam 16.20 WITA
: 31 Januari 2019 jam 15.30 WITA
: Pneumonia
: Infus D5 1/4 8 tpm mikro
Nebu Ventolin ½ amp+1 cc NaCl 0.9 %
Injeksi Cefotaxim 160 mg/8 jam IV
Paracetamol 0.5 ml (jika demam)
: Tidak Ada

b. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Tn. M. K. A
b. U s i a : 38 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jln. PHM Nor gg. Birayang RT. 42 rw. 03

C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Batuk pilek.
 Riwayat keluhan utama : Klien datang ke rumah sakit tanggal 03 Mei 2017
karena mengalami batuk pilek dan demam serta
terkadang sesak kurang lebih 1 minggu.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya batuk dan
pilek

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
Saat hamil Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 6 kali. 1x
pada trimester pertama, 2x pada trimester kedua dan 3x pada trimester
ketiga. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu adalah mual muntah
saat trimester I. Ibu tidak memiliki riwayat terkena radiasi.
2. Intranatal care
Ibu klien melahirkan dirumah. Persalinan terjadi secara spontan. Persalinan
dibantu oleh bidan. Tidak ada komplikasi yang dialami ibu pada saat melahirkan
dan setelah melahirkan.
3. Post natal
Kondisi klien saat dilahirkan normal dan langsung menangis. Berat badan
lahir 2.675 gram.

¤ Klien pernah mengalami penyakit :

Klien tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.
¤ Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan.
¤ Klien tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa
anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: serumah
: pasien
III. Riwayat Imunisasi
Waktu Reaksi setelah
No. Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian

1. BCG 2 bulan 1 kali Demam

2. DPT (I,II,III) 2, 4, 6 bulan 2 kali Demam

3. Polio (I,II,III,IV) 2, 4 bulan 2 kali Demam

4. Campak - - -

5. Hepatitis 0, 2 bulan 1 kali Demam

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
 Berat badan : 4.6 Kg
 Tinggi badan:59 cm
b. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk :-
3. Merangkak : 4 bulan
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Bicara pertama kali :-
7. Berpakaian tanpa bantuan : -
V. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
Klien diberikan ASI sampai usia sekarang.
b. Pemberian Susu Formula
Klien tidak diberikan susu formula.
VI. Riwayat Psikososial
Klien tinggal bersama orang tuanya di rumah milik sendiri. Tidak ada tangga di
rumah klien. Klien tidak diasuh oleh pengasuh anak, klien diasuh orang tuanya
sendiri, kadang-kadang jika orangtuanya sibuk pasien diasuh oleh neneknya.
VII. Riwayat Spiritual
Klien belum bisa melakukan sholat, klien biasanya di bawa oleh ibunya saat
ada acara keagamaan seperti pengajian dirumah. Jika klien menangis ibu klien
segera menenangkan klien.
VIII. Reaksi Hospitalisasi
Ibu membawa klien ke rumah sakit karena mengalami batuk pilek. Ibu dan
ayah klien mengatakan sedih saat melihat anaknya sakit apalagi harus dirawat
di rumah sakit. Ibu dan ayah klien selalu menemani anaknya di rumah sakit
bersama.
IX. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Sebelum sakit klien Pada saat dirumah sakit klien minum ASI
minum ASI juga. Tapi terkadang rewel.

b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Di rumah klien biasanya Saat sakit klien pun minum ASI
minum ASI saja.

Frekuensi minum Dirumah klien minum ASI Saat di RS sekarang klien minum
sering ASI dan tidak pernah menolak saat
diberikan ASI.

Kebutuhan cairan Saat dirumah klien minum

ASI sering
Cara pemenuhan Saat dirumah klien biasanya Terpasang infus D5-1/2 10 tpm
minum saat haus
c. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Sebelum sakit klien biasanya BAB Selama sakit masuk
2. Frekuensi 1x/hari, BAK 5x/hari. Konsistensi RS klien masih
3. Konsistensi feses lembek. Tidak ada kesulitan belum ada BAB dan
4. Kesulitan BAB dan BAK sebelum masuk BAK sudah 2x hari
5. Obat pencahar rumah sakit ini (100 ml/6 jam)

d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur (siang dan Ibu klien mengatakan jika anaknya Selama sakit tidur
malam kadang-kadang tidur siang selama 1-3 siang 3-4 jam. Waktu
2. Pola tidur jam. Waktu tidur malam dari jam 8 tidur malam tidak
3. kebiasaan sebelum
atau 9 malam sampai jam 7 atau 8 berbeda saat klien
tidur
4. kesulitan tiodur pagi. Kebiasaan sebelum tidur, dirumah namun
biasanya selalu ditemani dengan kadang kadang
ibunya. Klien tidak mengalami terbangun bila
kesulitan tidur. terdengar suara ribut.

e. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga - -
2. Jenis Frekuensi
3. Kondisi setelah Olahraga
 f. Personal hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi (cara, frekuensi alat
mandi)
2. cuci rambut (frekuensi cara)
3. Guntung kuku (frekuensi
cara)
4. Gosok gigi (frekuensi cara)
g. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
Klien mandi 2x sehari dengan Selama di rumah
bantuan ibunya. Klien mencuci sakit klien belum
rambut mandi dan belum
3-4x dalam seminggu dengan mencuci rambut.
bantuan ibunya . Untuk
menggunting kuku 1x perminggu
dengan bantuan ibunya.
Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Klien sehari-harinya Selama dirumah sakit klien

2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas.
4. Kesulitan pergerakan tubuh
bermain dengan orang menghabiskan waktunya
tua. ditempat tidur dan terkadang
digendong oleh ibu atau
ayahnya keluar kamar untuk
berjalan-jalan.

h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah - -

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Kompos mentis
- Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 140 x/ menit
b. Suhu : 36,6o C
c. Pernapasan : 32 x/ menit
d. SpO2 : 96%
e. Skala nyeri :0
- Berat Badan : 4.6 Kg
- Panjang Badan : 59 cm
- Hasil pemeriksaan berdasarkan antropometri
a. BB/U
Didapatkan hasil normal.
b. TB/U
Didapatkan hasil normal.
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : rambut tampak
bersih
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
2. Muka
Inspeksi
- Simetris / tidak : simetris
- Bentuk wajah : bulat
- Gerakan abnormal : tidak ada
- Ekspresi wajah : datar
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema, tidak radang
b. Sclera : tidak ikterus
c. Conjungtiva : tidak anemis dan tidak radang
d. Pupil : isokor
e. Posisi mata : simetris
f. Mata tampak cekung
g. Air mata : berkurang
h. Gerakan bola mata : normal
i. Penutupan kelopak mata : normal
j. Keadaan bulu mata : tersebar merata dan tidak rontok
k. Keadaan visus : baik
l. Penglihatan : tidak kabur
 Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada
Data lain : tidak ada
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung : normal
2. Bentuk hidung : normal
3. Keadaan septum : normal
4. Secret / cairan : tidak terdapat sekret di hidung
Data lain : tidak ada
5. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : simetris antara kiri dan kanan
2. Ukuran / bentuk telinga : normal
3. Aurikel : melekat disisi kepala sejajar mata
4. Lubang telinga : bersih
5. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Data lain : tidak ada
6. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
- Keadaan gigi : klien belum memiliki gigi
- Karang gigi / karies :-
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
2. Gusi : tidak radang, tidak ada stomatitis
3. Lidah : tampak bersih
4. Bibir : lembab
5. Masa haus : berkurang
7. Tenggorokan
1. Warna mukosa : kemerahan
2. Nyeri tekan : tidak ada
3. Nyeri menelan : tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak terdapat pembesaran
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : tidak teraba
2. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
3. Kelenjar limfe : tidak membesar
Data lain : tidak ada
9. Thorax dan pernapasan
1. Bentuk dada : normal
2. Irama pernafasan : tidak teratur
3. Pengembangan di waktu bernapas : pengembangan dada sama antara kiri
dan kanan
Data lain : tidak terdapat retraksi dinding dada
dan
penggunaan otot-otot bantu nafas
Palpasi
a. Vokal fremitus : teraba kiri dan kanan
b. Massa / nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan : ronki
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
10 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
BJ I : S1 tunggal
BJ II : S2 tunggal
BJ III : tidak ada
Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : teraba
b. Lien : teraba
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri
d. Turgor kulit : <2 detik
Auskultasi
Peristaltik : 18x/menit
Perkusi
a. Pekak : terdengar pada daerah hepar
b. Hipertimpani : terdengar pada gaster
Data lain : tidak ada
12. Genitalia dan Anus: tidak ada kelainan pada genitalia dan anus
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : tidak ada kelainan
- Pergerakan abnormal : tidak ada kelainan
- Kekuatan otot kanan / kiri : tidak ada kelainan
- Tonus otot kanan / kiri : tidak ada kelainan
- Koordinasi gerak : tidak ada kelainan
2. Refleks
a. Biceps kanan / kiri : normal
b. Triceps kanan / kiri : normal
3. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : normal
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :-
- Kekuatan kanan / kiri : normal
 - Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : normal
- APR kanan / kiri : normal
- Babinsky kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : tidak terkaji
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
1. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak terkaji
2. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
3. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
4. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : normal
- Refleks cornea : normal
5. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak terkaji
6. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
7. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji
- Suara : normal
8. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : mampu
- Mengangkat bahu : mampu
9. Nervus XII (Hypoglossus)
 - Deviasi lidah : tidak terkaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat kelainan
b. Kernig Sign : tidak terdapat kelainan
c. Refleks Brudzinski : tidak terdapat kelainan
d. Refleks Lasegu : tidak terdapat kelainan
Data lain : tidak ada

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan : menatap muka
2. Usia 1-2 bulan : menatap muka
3. Usia 2-3 bulan : mengangkat kepala ketika tengkurap
4. Usia 3-4 bulan : sudah bisa menegakkan kepala ketika duduk
5. Usia 7-11 bulan :-
6. Usia 1 tahun :-
7. Usia 1 tahun 1 bulan :-

XIII. Test Dianostik

Laboratorium klinik
03 Mei 2017, Pukul 22.12 WITA
Parameter Result Ref. Range
WBC 9.1 × 10 ^9/L 4.0 – 10.0
Lymph# 7.3 × 10 ^9/L 0.8 – 4.0
Mid# 0.9× 10 ^9/L 0.1 -1.5
Gran# 2.9 × 10 ^9/L 2.0 – 7.0
Lymph% 65.0 % 20.0 – 40.0
Mid% 8.5 % 3.0 – 15.0
Gran% 26.5 % 50.0 – 70.0
HGB 10.7 g/dL 11.0 – 16.0
RBC 3.96 × 10 ^12/L 3.50 – 5.50
HCT 85.6 % 37.0 – 34.0
MCV 27.0 fL 80.0 – 100.0
MCH 31.6 pg 27.0 – 34.0
MCHC 12.9 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 48.1 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 368 fL 35.0 – 56.0
PLT 368 × 10^9/L 150 – 350
MPV 7.2 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.5 9.0 – 17.0
PCT 0.264 % 0.108 – 0.282
Therapy saat ini
Cara
Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis Pemberi
Obat
an
Infus D5-1/2 NS Per 5 mL mengandung : Natrium 77 Obat Resep INDIKASI 8 tpm Infus
meg/Liter, Klorida 77 meg/Liter, Dextrose Pengganti cairan dan kalori.
50 gram/Liter (NaCl 4.5 gram, water for
injeksion 1.000 mL). KONTRA INDIKASI
Osmolaritis : 432 mOsm/Liter. Sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa, koma diabetikum.

L-Bio Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus Bubuk Indikasi: 1x1 Peroral

Memelihara fungsi pencernaan pd anak, membantu mengembalikan fungsi normal sache
pencernaan selama diare. t

Kontraindikasi:
-

Ventolin Salbutamol 2.5 mg/ 2.5 ml NaCl Obat Resep Indikasi 3x1/2 Nebulize
amp r
Kegunaan ventolin (salbutamol) adalah untuk pengobatan kondisi-kondisi berikut :

 Ventolin (salbutamol) umumnya digunakan untuk mengobati bronkospasme

(misalnya penyakit asma karena alergi tertentu, asma bronkial, bronkitis asmatis,
emfisema pulmonum), dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
 Obat ini bisa digunakan untuk mengobati hiperkalemia akut karena
kemampuannya merangsang aliran kalium ke dalam sel sehingga konsentrasi
kalium dalam darah berkurang.
 Untuk pengobatan kejang bronkus pada pasien yang memiliki penyakit jantung
atau tekanan darah tinggi, ventolin (salbutamol) lebih dipilih karena bekerja lebih
lama dan lebih aman, dibanding beta-2 adrenergic lainnya.
 Kontra indikasi

Jangan menggunakan obat ini untuk pasien yang memiliki riwayat hipersensitif pada
salbutamol atau obat agonis adrenoreseptor beta-2 lainnya.

Cefotaxim CEFOTAXIME 1 g Antibiotik Indikasi : 3x16 IV

Tiap vial mengandung: Infeksi berat yang disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap Cefotaxime yaitu: m mg
Cefotaxime sodium setara dengan infeksi saluran pernafasan bagian bawah, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi
cefotaxime 1.000 mg genitourinaria, bakteriemia, sepsis, infeksi saluran cerna, infeksi tulang dan sendi
serta meningitis

Kontraindikasi :
Pasie yang hipersensitif terhadap antibiotik golongan Cephalosporin

ANALISIS DATA
NO. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 31/01/2019 DS: Mukus berlebihan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
15.45 WITA Ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek sejak satu minggu yang lalu
DO:
- Klien tampak lemah
- Tampak klien batuk tidak efektif
- Klien tampak sesak
- R:32 x/m, SPO2: 96%
- Terdapat suara nafas tambahan ronki

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebihan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No DX
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Kep
1. 00031 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x5 Airway Management/Manajemen jalan nafas 1. Perubahan frekuensi pernafasan menggambarkan
bersihan jalan jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif, 1. Kaji frekuensi pernafasan adanya masalah
nafas b.d mukus dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya suara 2. Perubahan bunyi nafas dapat menggambarkan
berlebihan - Tidak terdapat suara nafas tambahan nafas tambahan. terdapatnya masalah.
- Sesak berkurrang 3. Posisikan klien memaksimalkan ventilasi 3. Posisi yang tepat memberikan ventilasi yang
- RR:22-24 x/m 4. Kolaborasi adekuat
- SPO2 >95 % - fisioterpi 4. Mengeluarkan mukus berlebih
- Suction
- Terapy oabt

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kamis , 31 Januari 2019
Jam No. DX
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 31/01/2019 00031 1. Mengkaji frekuensi pernafasan dan SPO2 1. R: 28 x/m, SPO2:95%
16.00 WITA 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya suara nafas tambahan. 2. Terdapat bunyi nafas tambahan ronki
3. Memberikan posisi semi ekstensi pada klien. 3. Posisi klien semi ekstensi
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat ventolin 1x1/2 amp 4. Klien diberikan obat ventolin 1/1/2 amp dengan cara nebulizer.

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Kamis , 31 Januari 2019
Jam No. Dx Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Paraf
No. Perencanaan Selanjutnya (P)
Evaluasi NANDA (S) (O) (A)
1. 20.00 00031 Ibu klien mengatakan Tidak terdapat suara nafas Ketidakefektifan Intervensi dilanjutkan
WITA sesak berkurang tambahan R: 28x/menit, bersihan jalan nafas Airway Management/Manajemen jalan nafas
SPO2: 97% b.d mokus 1. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya suara nafas tambahan.
berlebihan teratasi 2. Posisikan klien memaksimalkan ventilasi
sebagian 3. Suction bila perlu
4. Kaji frekuensi pernafasan
5. Kolaborasi dengan fisioterapi dan pemberian oksigen bila perlu.
 Banjarmasin, Februari 2019

Preseptor Klinik Ners Muda,

(Handoko,S.Kep.,Ns) ( Rahimatun Nisa, S.Kep)