ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DARI NY.

A DENGAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN TERMOREGULASI PADA
BAYI (PREMATUR) DI RS BAYANGKARA
MAKASSAR

Disusun oleh
M.Hijaz
Nim; 2004023

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2020/2021

SKENARIO

1
Ny.A masuk rumah sakit dengan keluhan mengeluh ketuban pecah dini, pada usia
kehamilan 35 minggu dan melahirkan bayi yang terlahir premature. Ny A
Melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali selama kehamilannya. Ny A memiliki
keluhan selama hamil yaitu mual muntah diawal kehamilan dan nyeri punggung.
Ny A mengalami kenaikan berat badan selama hamil 8 kg, Golongan darah Ny A
dan Golongan darah tuan I adalah A. Kondisi Bayi tampak mengalami gangguan
berat badan karena lahir tidak lengkap bulan (premature) dengan kondisi BB bayi
baru lahir 2100 Gram, PB bayi 42 cm.
Bayi Ny A pertama kali disusui saat setelah lahir, cara pemberian ASI melalui
selang feeling tubes. Ny A mengeluh ASI nya belum terlalu lancar dan daya hisap
anaknya tidak terlalu kuat. Kesadaran composmentis, nadi : 140 x/menit Suhu :34,5
°C , Respirasi: 40 x/menit .

2
 ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No. RM :
Tanggal : 19 Maret 2021
Tempat : RS Bhayangkara Makassar

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny.A Umur : 3 hari
Tempat/Tanggal lahir : Bone, 12 Januari 2016 Jenis kelamin : L
Agama : Islam
Dx. Medis : Bayi Prematur
Tanggal masuk RS : - Ruangan :-

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn.I Umur : 29 thn
Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Hertasning utara 3b Telp -
Ibu
Nama : Ny. Y Umur : 26 thn
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Hertasning telp –

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

3
1. Keluhan utama : Ny.A mengatakan anaknya lahir belum cukup bulan

2. Alasan masuk RS :Ny.A masuk rumah sakit dengan keluhan

mengeluh ketuban pecah dini, pada usia kehamilan 35 minggu dan melahirkan
bayi yang terlahir prematur

III. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Pre natal Care

a. Pemeriksaan kehamilan: 4 kali selama kehamilannya

b. Keluhan selama hamil : mual muntah awal kehamilan dan nyeri

punggung

c. Kenaikan berat badan selama hamil 8 kg

f. Golongan darah Ibu A, Golongan darah Ayah A

2. Natal

a. Tempat melahirkan : RS . Bayangkara

b. Lama dan jenis persalinan : Persalinan Normal

c. Penolong persalinan : Bidan

e. Komplikasi waktu lahir : Tuban peca dini

3. Post natal

a. Kondisi Bayi : BB lahir 2100 Gram, PB 42 cm

b. Riwayat kesehatan : -

C. Riwayat kesehatan keluarga

4
 GI : ? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ?
GII ?

33 30

GII I :

Keterangan :

GI : Kakek dan nenek pasien dari ke dua belah pihak masih hidup

GII : Kedua orang tua pasien masih hidup

GIII : Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir dengan premature

IV. Riwayat Immunisasi

Waktu Reaksi setelah

NO Jenis immunisasi Frekuensi
Pemberian Pemberian

1. BCG 1 hari 1 kali Demam

2. Hepatitis 1 hari 1 kali Demam

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : 2100 GRAM

5
 2. Panjang Badan : 42 cm

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : saat setelah lahir

2. Cara pemberian : melalui selang feeling tubes

B. Pemberian Susu Formula

1. Alasan pemberian : karena asi ibu kurang, sehingga diberikan

susu formula untuk menambah nutrisi bayi

2. Jumlah pemberian : tak menentu

VII. Riwayat Psichososial

A. Apakah anak tinggal di :-

B. Lingkungan berada di : Padat penduduk
C. Apakah rumah dekat : Rumah dekat rumah warga
D. Hubungan antar anggota keluarga: Harmonis, hubungan antara anak dan
orang tua
E. Pengasuh anak : Orang tua dan nenek

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :Ya

6
 2. Bagaimana pemahaman orang tua saat ini : orang tua tidak mengetahui
mengapa bayinya lahir premature. orang tua bayi tidak mengetahui
nutrisi yang tepat saat hamil

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Orang tua klien merasa cemas
dan khawatir dengan kondisi anaknya terlebih lagi ini adalah anak
pertamanya, ibunya nampak binggung karena anaknya prematur, ibu
klien nampak gelisah. Orang tua klien berharap anaknya baik-baik saja

4. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang Tua

IX. Aktivitas Sehari-hari/Pola kebiasaan hidup sehari-hari

A. Nutrisi
Nutrisi yang didapatkan pada by. A selama ini dari susu Asi dan formula

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Asi dan susu Asi Susu formula

formula

Tidak menentu
2. Frekwensi minum Tidak menentu
-
-
3. Kebutuhan cairan Tidak ada
Tidak ada
4. Kesulitan

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Saat sakit

sakit

7
 Popok bayi
1. Tempat pembuangan Popok bayi
2. Frekwensi (Waktu) BAB 4x sehari
BAB 4xseharicair
cair
3. Konsistensi -
4. BAK tidak menentu
5. Kesulitan
Tidak ada
6. Obat pencahar
-

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- siang
Tidak menentu Tidak menentu
- malam

2. Kebiasaan sebelum tidur

Minum Asi / mimun
3. Kesulitan tidur formula

Tidak ada

F. Personal Hygiene

Bayi di bersihkan badan nya 2xsehari dengan cara dilap dengan handuk
basah.

8
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : klien nampak lemah
1. Kesadaran : composmentis
2. Penampilan dihubungan dengan usia: -
3. Kebersihan secara umum : Pasien tampak bersih
4. Tanda-tanda vital :
nadi : 140 x/menit
Suhu :34,5 °C
Respirasi: 40 x/menit

B. Antropometri

1. Tinggi Badan : 42 cm
2. Berat Badan : 2100 GRAM
3. Lingkar lengan atas : 4 cm
4. Lingkar kepala : 32 cm

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : rambut tipis, terdapat lanugo.

Cepal hematoma: tidak ada

Succedenium : tidak ada

Rambut :Hitam
keriting

1. Mata

Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan

dan kiri

Sklera : putih

Konjungtiva : normal tidak anemis

2. Hidung & Sinus

Lubang hidung : Ada

9
 Cuping hidung : Ada

Inspeksi : Terdapat sekret

3. Mulut dan Lidah

Bibir : normal tidak ada kelainan

Warna palatum : Merah muda

Warna lidah : sedikit pucat, terdapat bercak kecil berwarna

keabu-abuan di mulut dan tenggorokan

Membrane mukosa : kering

4. Telinga

Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan

Reflek moro : aktif

kanan Warna : Sama dengan kulit

wajah.

Daun telinga : ada Lekuk telinga

(pinna) : ada

Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi pada telinga

5. Leher
Palpasi : tidak terdapat benjolan

6. pernapasan : A: terdengar bunyi ronghi

I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, bentuk dada
normal

Reflek menggenggam: posistif, lemah.

7. Abdomen : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah,
tidak terdapat distensi abdomen
8. Genitalia dan Anus : -
9. Ekstremitas: plantar crease > 1/3 anterior.
10. Status Neurologi.

10
 Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidung : Tidak dikaji

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : masi buram
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Pupil mengecil jika ada
cahaya dan membesar jika cahaya menjauh
- Gerakan kelopak mata : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :-
- Refleks dagu : Tidak dikaji
- Refleks cornea : Tidak dikaji
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Tidak dikaji
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Tidak dikaji
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran baik

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : ada namun masi lemah
- Refleks muntah : ada
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ada
- Mengangkat bahu : Tidak dikaji
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : baik
Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : Tidak ada

b. Kernig Sign : Tidak ada
c. Refleks Brudzinski : Tidak ada
d. Refleks Lasegu : Tidak ada
11. Kulit/integumen
a. Textur : kasar

11
 b. Kelembaban : Kulit nampak kering
c. Lesi : nampak ruam merah pada wajah dan badan
anak
d. Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna
e. Krepitasi : Tidak ada krepitasi
f. Suhu : Suhu tubuh 34,5°C
g. Turgor : Turgor kulit elastis
h. Edema : Tidak ada edema
12. Kuku
a. Warna : Merah muda
b. Bantalan kuku, : Tidak mudah patah
c. Kebersihan, : Kuku pasien bersih

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Ibu. By’ mengatakan anak tampak  Akral bayi teraba dingin
sesak  Bayi tampak menggigil
 Ibu . By mengatakan asinya kurang  Suhu tubuh bayi dibawah normal
lancar  Tampak suhu bayi 34,5°C
 Bayi tampak sesak
 Tampak terdengar bunyi ronkhi
 Tampak Intek bayi tidak adekuat
 Tampak asi ibu kurang lancer

12
II. ANALISA DATA
Masalah
Data Kemungkinan Penyebab
Keperawatan
DS : terpapar suhuh lingkungan Hipotermia
- rendah
DO :
 Suhu bayi dibawah nilai
normal Suhu : 34,5 °C
 Akral bayi teraba dingin
 Bayi tampak menggigil

hipersekresi jalan nafas

DS : Bersihan jalan nafas tidak
 Ibu. By mengatakan efektif
anak tampak sesak
DO :
 Bayi tampak sesak
 Tampak terdengar bunyi
ronkhi

ketidakadekuatan refleks Menyusui tidakektif

DS:
menghisap bayi berhubungan dengan
 Ibu . By mengatakan
asinya kurang lancar

DO :

 Tampak Intek bayi

tidak adekuat
 Tampak asi ibu kurang
lancer

Diagnosa keperawatan
1. Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhuh lingkungan rendah

13
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan hipersekresi jalan nafas
3. Menyusui tidakektif berhubungan dengan ketidakadekuatan refleks menghisap
bayi

14
Rencana keperawatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan

O Hasil
1 Hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermia
terpapar suhu lingkungan rendah
Keperawatan selama 2x8 Observasi :
jam diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
2. Identifikasi penyebab
termoregulasi membaik
hipotermia
dengan kriteria hasil :
Terapeutik :
1. Menggingil menurun 3. Sediakan lingkungan yang
2. Suhu tubuh hangat
membaik 4. Lakukan penghangatan
internal

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan hipersekresi jalan
nafas
Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
Keperawatan selama 2x8
Observasi :
jam diharapkan bersihan
1. Monitor bunyi nafas
jalan nafas pasien meningkat
tambahan (ronkhi)
dengan kriteria hasil :
2. Monitor sputum (jumlah,
1. Produksi sputum
warna dan aroma)
menurun
2. wengiwesing

3 Menyusui tidakektif berhubungan
dengan ketidakadekuatan refleks
menghisap bayi
menurun Terapeutik :
3. frekuensi nafas
1. Lakukan pengisapan
membaik
lender kurang dari 15
4. pola nafas membaik
detik
2. Berikan oksigen bila perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi bronkodilator,
espektoran, mocolotik
jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui:
Keperawatan selama 2x8
jam diharapkan status
Observasi
menyusui pasien membaik 1. identifikasi tujuan atau
dengan kriteria hasil : keinginan menyusui
1. Subplay asi adekuat 2. Terapeutik :
membaik 3. sediakan materi dan
2. intek bayi membaik media kesehatan
3. isapan bayi membaik 4. jadwalakan Pendidikan
Kesehatan sesusai
kesepakatan
5. Dukun ibu dalam
meningkatkan
kepercayaan menyusui
Edukasi :
1. Beriakan konseling
menyusui menyusui
2. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi
3. Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkonpres
dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa