BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “I” DENGAN BBLR

DIRUANG PERNATOLOGI RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA
SAKTI SAMBOJA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. “I”
2. Tempat tgl lahir/usia : Samboja, 26.01.2019
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -----
6. Alamat : KM 28 RT.19
7. Tgl masuk : 26.01.2019
8. Tgl pengkajian : 26.01.2019
9. Diagnosa medik : BBLR
B. Identitas Orang tua
1. Ayah 2. Ibu
a. N a m a : Tn. A a. N a m a : Ny. I
b. U s i a : 30 Tahun b. U s i a : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan : TNI d. Pekerjaan: Honor
e. A g a m a : Islam e. A g a m a : Islam
f. Alamat : KM.28 RT.19 f. Alamat : KM.28 RT.19

11
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. Aqila naila sovia amir 5 tahun Saudara kandung Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Berat badan lahir rendah
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Demam dialami setelah klien dilahirkan di rumah. Pada waktu di lahirkan lansung
timbul icterus pada seluruh tubuh. Bayi tampak lemah dan malas menetek. Lalu bayi
dibawa kerumah sakit RSUD ABADI Pada tanggal 18-10-2018 dan dilakukan
perawatan intensif diruang perawatan bayi (perinatologi) dan dirawat didalam incubator.
Saat pengkajian : Anak tampak sakit berat, badan hangat, suhu tubuh 37,3 oC
terpasang infuse Asering 18 cc/jam , pemberian makanan secara
parenteral, dan terpasang kateter urin.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 3 kali
b. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan (-), Penyakit hubungan seksual (-)
ngidam dan muntah-muntah,
c. Riwayat terkena sinar-X tidak ada
d. Kenaikan BB selama hamil : Ibu lupa
e. Imunisasi tetanus toxoid 2 kali di puskesmas saat bulan ke 3 dan ke 5 kehamilan
f. Golongan darah ibu tidak tahu, golongan darah ayah ( A )
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Bidan
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara uintukmemudahkan persalinan : Drips
e. Komplikasi waktu lahir : Robekan perineum
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 824 gram, PB 33 cm
 b. Anak mengalami kebiruan dan timbul icterus hari pertama anak lahir disertai
dengan demam tinggi, anak malas menyusui
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Alergi (ya), asma (-), TBC (-), Hipertensi (-), Penyakit
jantung (-), stroke (-), anemia (-), hemofilia (-), artritis (-), Migrein (-), DM (-), Kanker
(-), Jiwa (-),
 Genogram

26
39

1 Hr

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Hubungan perkawinan
: Klien : Tinggal serumah

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Belum pernah
mendapatkan imunisasi
2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
 1. Berat badan : 824 gram
2. Tinggi badan : 33 cm
3. Waktu tumbuh gigi (belum ada)

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat pengkajian 6 hari
1. Berguling
2. Duduk
3. Merangkap
4. Berdiri Usia anak baru 1 hari
5. Berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali
8. Berpakaian tanpa bantuan
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui setelah anak dilahirkan
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
3. Lama pemberian 1 hari karena anak malas menetek
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Bayi malas menetek
2. Jumlah pemberian : 10 x 60 cc/hari
3. Cara pemberian : Melalui NGT
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan ASI + Susu formula ; preNAN Asi dari lahir tapi malas
menetek diganti dengan susu
4 – 12 Bulan
formula sampai sekarang
Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
 Keluarga tinggal dirumah sendiri
 Lingkungan berada di pedesaan
 Hubungan antar anggota keluarga harmonis
 Pengasuh anak : orang tua dan nenek.
VIII. Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga baik
 Kegiatan keagamaan : tadarrusan setiap hari kamis
IX. Reaksi Hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa bayinya ke rumah sakit karena demam tinggi dan malas menyusui, ibu
klien mengatakan belum mendapatkan informasi dari dokter dan saat ini orang tua
sangat khawatir dan memikirkan keadaan yang terjadi pada anaknya
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pemahaman anak tidak dapat dikaji
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Malas menyusui Malas menyusui
2. Menu makan ASI Susu formula
3. Frekuensi makan Setiap bayi menangis 10 x 60 cc/hari
4. Makanan pantangan --- ---
5. Pembatasan pola makan --- ---
6. Cara makan Disusui NGT
7. Ritual saat makan --- ---

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI Susu formula
2. Frekuensi minum Sesuai keinginan ---
3. Kebutuhan cairan Tidak diketahui 480 cc/hari
4. Cara pemenuhan Disusui oleh ibunya IVFD

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Tempat cucian WC
2. Frekuensi (waktu) BAB 2 x dan BAK 3-4 x/hari BAB 2 x BAK mll kateter

3. Konsistensi Lunak BAB encer, BAK kuning

----- -----
4. Kesulitan
 5. Obat pencahar ----- -----

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak tentu Tidak tentu
- Malam 20.00 – 07.00 Tidak tentu
2. Pola tidur tidak teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Disusui ----
tidur ------ ----
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Hanya sekali dimandikan Belum pernah dimandikan
saat sehari setelah anak
 Frekuensi lahir
 Alat mandi

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : Sakit berat
B. Tanda-tanda vital
  S u h u : 37,3OC  Respirasi : 68 x/menit
 N a d i : 160 x/menit  Tekanan darah : Tidak diketahui
C. Antropometri
 Tinggi Badan : 33 cm
 Berat Badan : 824 gram
 Lingkar lengan atas : 25 cm
 Lingkar kepala : 25 cm
 Lingkar dada : 20 cm
 Lingkar perut : 20 cm
 Skin fold : ----
D. Sistem pernapasan
 Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (+), sekret tidak ada
 Leher : pembesaran kelenjar tidak teraba
 Dada :
o Bentuk dada normal
o Perbedaan ukuran AP dengan transversal 2 : 1
o Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ada
o Suara napas ronghi (+), Stridor (-), whezing (-), rales (-), cyanosis
o Bayi sulit bernapas
 Clubbing finger (-)
E. Sistem Cardiovaskuler
 Conjunctiva icterus, bibir pucat dan kering, arteri karotis teraba lemah
 Suara jantung I da II murni, gallop (-), murmur (-)
 Capillary refilling time < 2 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : Ikterus,
 Mulut : Terpasang NGT, bibir kering, labio skizis (-)
 Gaster : kembung (+), gerakan peristaltic (+)
 Anus: tidak terdapat tanda iritasi
G. Sistem indra
1. Mata
  Kelopak mata ; udema (-), Bulu mata tidak mudah rontok, alis ada,
 Visus (tidak dapat dikaji
 Lapangan pandang : Tidak dapat dikaji
2. Hidung
 Penciuman : Tidak dapat dikaji, trauma (-), Sekret (-)
3. Telinga
 Keadaan daun telinga : simetris kiri dan kanan, kanal auditoris bersih,
fungsi pendengaran menurun
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental : tidak dapat dinilai
 Kesadaran : Lethargi

2. Fungsi cranial
N. I : Tidak dikaji
N. II : Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak dapat
dikaji
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (+) pupil isokor
N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji
N. VII : Sensorik : sulit dikaji, membuka dan menutup mata
N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai
N. IX : Tidak dapat dinilai
N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai
N. XI : Sternocleomastoiditis sulit dinilai, trapesius sulit dinilai
N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot (+)
4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu
5. Fungsi cerebellum : Sulit dinilai
6. Refleks : Bisep 7 trisep (tidak dilakukan), babinski (+)
7. Iritasi meningen : tidak dinilai
I. Sistem Muskulo Skeletal
 Kepala : Bentuk kepala normochepal
  Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-)
 Pelvis : tidak dapat dinilai
 Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah
 Kaki : Terpasang infuse ada kaki kanan, bengkak (-)
 Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap
J. Sistem Integumen
o Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut
o Kulit : warna sawo matang, hangat, kelembaban (+), erupsi (-), ruam (-)
o Kuku : tidak mudah patah, kebersihan baik.

K. Sistem Endokrin
o Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai
o Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-)
o Diaforesis (-)
L. Sistem Perkemihan
o Udema palpebra (-), moon face (-), udema anasarka (-)
o Keadaan kandung kemih ; massa (-), terpasang folley kateter
o Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)
M. Sistem Reproduksi
Keadaan glans penis bersih, testis sudah turun.
N. Sistem Imun
Tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun (Dengan menggunakan DDST)
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
4. Personal social :
Tidak dapat dinilai
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif :
2. Perkembangan Psikoseksual :
 3. Perkembangan Psikososial :

XIII. Test Diagnostik

A. Laboratorium
1. Kimia Darah (18-10-2018)
o Bilirubin total 15,46 0 – 1,3 mg/dl
o Bilirubin direct 0,43 0 – 0,3 mg/dl
2. Urin Rutin (11-07-05)
o Warna : Kuning keruh o Bilirubin : Negatif
o Protein : Positip o Urobilinogen : Normal
o Reduksi : Negatif Normal
3. Cultur Biakan urin (12-07-05)
o Bakteri tidak ditemukan
o Tidak ada pertumbuhan

4. Urin Rutin (18-10-2018)

Berat jenis : 1,015 Urobilinogen : Normal Bakteri (+)
pH : 6 Bilirubin : (-) Epitel : 2-3
Leukosit : 2 – 4/lpb Nitrat : (-) Protein : 30 mg/dl
Glukosa : Normal Keton : (-) Ery : 3 – 5
B. Foto Rotgen
Beluam ada
C. CT Scan
Tidak dilakukan
D. Pemeriksaan lain : -----
XIV. Terapi saat ini
 Pemberian oksigen 1 L/menit
 IVFD Dextrose 5 % 20 tetes/ menit
 Cefriaxone 1 x 130 mg/IV
 Naso gastric tube; susu formula preNAN 10 x 60 cc/hari
 DATA FOCUS
DATA SUBJEK :
- Ibu klien mengatakan bayinya malas menyusui
- Ibu klien mengatakan bayinya sulit bernapas
- Ibu klien mengatakan bayinya demam tinggi sejak sau hari sebelum masuk rumah sakit
- Ibu klien mengatakan bayinya menangis bila disusui
- Ibu klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit anaknya
- Ibu klien mengatakan belum dijelaskan oleh dokter

DATA OBJEK :
 Motivasi ibu untuk bertanya ada
 Rongkhi (+)
 Terpasang oksigen nasal canule 1/2 L/menit
 Terpasang infuse Dext 5 % 20 tetes/menit
 Pemberian makanan melalui sonde 10 x 60 cc/hari
 Suhu : 37,3OC
 Nadi : 160 x/menit
 Respirasi : 68 x/menit
 Mukosa bibir kering
 Klien tampak sesak
 Klien tampak pucat dan cyanosis
 Pernapasan 68 x permenit
 Bernapas dengan menggunakan otot bantu/retraksi dinding dada (+)

Hambatan penarikan plasenta
pada bayi prematur
Transmisi antibody-
plasenta terganggu
Ig A dan Ig M tidak dapat Vasodilatasi pembuluh darah
ditransfer ke neonatus
Penurunan immunitas pada
neonatus
Risiko Tinggi Infeksi;
Sepsis Ke Syok Sepsis
Perubahan membrane
alveolar - kapiler
Risiko Tinggi Kerusakan
Pertukaran Gas
PENYIMPANGAN KDM
Kontak langsung selama Aliran darah dari maternal Kontaminasi dengan bayi lain,
kelahiran pada jalan lahir ke neonatus personal, objek dalam lingkungan
SEPSIS NEONATORUM Septikemia & Viremia
Pelepasan mediator Proses inflamasi Melepaskan interleukin I
kimia dan prostaglandin 2
Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah Perubahan set point pada
hipotalamus bagian anterior
Peningkatan volume plasma
Evaporasi meningkat Peningkatan suhu tubuh
Penurunan volume sirkulasi
Hipertermia Bayi malas menyusui
Dehidrasi/kehilangan cairan
Penurunan perfusi jaringan
Perubahan status kesehatan
Risiko Kurangnya Volume Cairan
Perubahan Perfusi Jaringan
Kecemasan Orang Tua Anak dihospitalisasi
Risiko Tinggi Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
1 suplai oksigen kejaringan menurun akibat efek 18-10-2018
dari endotoksin
Hipertemi berhubungan dengan adanya proses
2 18-10-2018
inflamasi
Risiko tinggi kurang volume cairan berhubungan
3 dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan 18-10-2018
demam
Risiko tinggi kurang nutrisi dari kebutuhan
4 berhubungan dengan intake oral yang tidak 18-10-2018
adekuat
Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi
5 dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan 18-10-2018
kurang pemajanan informasi
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : By.” F” Ruang Rawat : Perinatologi
Umur : 1 hari Diagnosa : Sepsis Neonatorum
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan Klien akan 1. Pertahan  Meningkatkan ekspansi paru
dengan suplai oksigen kejaringan menurun menunjukkan kan jalan napas paten, dan upaya pernapasan
akibat efek dari endotoksin ditandai frekuensi napas tempatkan pasien pada posisi
dengan : dalam batas normal yang nyaman dengan kepala
DS: dan tidak mengalami ditinggikan
Ibu klien mengatakan bayinya sulit bernapas cyanosis dengan  Kesulitan pernapasan dan
DO : kriteria : 2. Auskult munculnya bunyi adventius
- Kli - asi bunyi napas merupakan indicator dari
en tampak sesak - kongesti/udema interstitial,
- Kli - atelektasis
en tampak pucat dan cyanosis
- Per  Indikator kemajuan terapi yang
napasan 68 x permenit telah diberikan
- Ro 3. Pantau
ngkhi (+) dengan ketat TTV  Indikator penilaian adanya
penurunan suplai oksigen kedalam
jaringan.
4. Pantau
GDA/nadi oksimetri  Mengoreksi hypoxia dengan
menggagalkan upaya/progresi
asidosis respiratorik dan untuk
menjamin oksigenasi jaringan yang
5. Penatala adekuat
ksanaan pemberian oksigen 1
L/menit
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 18-10-2018 18-10-2018
08.00 (1) Memberikan posisi kepala ditinggikan ± 15 o dengan memberikan lipatan selimut S : “ ibu klien mengatakan anaknya
dibawah kepala bayi. “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sulit bernapas “ terkadang sulit bernapas “
O : Nadi : 148x/menit dan
08.15 (2) Melakukan pemeriksaan auskultasi bunyi napas ; rongkhi (+) pada daerah basal Pernapasan : 54x/menit
A : Masih mengalami sesak namun
09.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 150 x/menit dan Pernapasan : 60 x/menit tidak cyanosis
P : Lanjutkan intervensi 1,2 3 dan 4
09.00 (4) Memberikan oksigen melalui nasal canule 1 L / menit

11.30 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 156x/menit dan Pernapasan : 62x/menit

13.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 156x/menit dan Pernapasan : 62x/menit

16.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 160 x/menit dan Pernapasan : 60x/menit

18.30 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 150x/menit dan Pernapasan : 54x/menit

22.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 148x/menit dan Pernapasan : 56x/menit

04.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 148x/menit dan Pernapasan : 54x/menit

06.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 148x/menit dan Pernapasan : 54x/menit
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 19-10-2018 19-10-2018
07.40 (1) Memberikan posisi kepala ditinggikan ± 15 o dengan memberikan lipatan selimut S : “ ibu klien mengatakan anaknya
dibawah kepala bayi. “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sesak “ tiba-tiba sesak dan muntah dan
badannya jadi dingin “
08.00 (2) Melakukan auskultasi bunyi napas ; rongkhi (-), retraksi dinding dada masih ada O : Apnu
A : Pasien meninggal
09.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 150 x/menit dan Pernapasan : 50 x/menit P : Intervensi dihentikan

09.00 (4) Memberikan oksigen melalui nasal canule 1 L / menit

11.30 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 148x/menit dan Pernapasan : 56x/menit

12.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 150x/menit dan Pernapasan : 54x/menit

14.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 146 x/menit dan Pernapasan : 52x/menit

18.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 150x/menit dan Pernapasan : 54x/menit

21.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 140x/menit dan Pernapasan : 50x/menit

22.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 36x/menit

24.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 90/menit dan Pernapasan : 32x/menit

24.00 (4) Memberikan oksigen melalui nasal canule 2 L / menit

02.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 86x/menit dan Pernapasan : 28x/menit

04.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : 60x/menit dan Pernapasan : 20x/menit
 05.00 (3) Mengukur nadi dan pernapasan. Nadi : lemah

05.45 Meninggal jam 05.25

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

2 Hipertemi berhubungan dengan adanya proses
inflamasi ditandai dengan :
DS:
Ibu klien mengatakan bayinya demam tinggi
sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit
DO :
o Mukosa bibir kering
o S u h u : 37,3OC
Mendemonstrasikan 1. Pantau suhu pasien (derajat  Suhu 38,9 – 41,1 o C
suhu tubuh dalam dan pola); perhatikan menggigil menunjukkan proses infeksi akut.
batas normal, tidak dan diaforesis Pola demam dapat membantu
mengalami komp- dalam diagnosis misalnya demam
likasi dengan kriteria lanjut berakhir lebih dari 24 jam
- menunjukkan pneumonia
- peneumokokkal
2. Pantau suhu lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat  Suhu ruangan berpengaruh
tidur terhadap peningkatan maupun
penurunan suhu tubuh penderita
3. Berikan kompres hangat
pada area dahi dan lipatan akila  Menurunkan suhu tubuh
dan paha; hindari penggunaan melalui proses konduksi. Alcohol
alcohol dapat mengeringkan kulit

4. Kolaborasi dengan dokter  Menghambat pengeluaran

tentang pemberian antipiretik bila prostaglandin dan meningkatkan
demam tinggi autodestruksi dari sel-sel yang
terinfeksi

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

2 18-10-2018 18-10-2018
08.00 (1) Mengukur suhu tubuh pasien : 37,2 o C. “ ibu klien mengatakan suhu tubuh S : “ ibu klien mengatakan suhu
 anaknya naik turun “ tubuh anaknya naik turun “
O : Suhu 37,5 o C, terpasang kompres
08.10 (2) Mengukur dan mencatat suhu dalam incubator; 35,6 o C hangat pada daerah dahi
A : Belum dapat mempertahankan
08.30 (3) Memberikan kompres hangat pada daerah dahi suhu tubuh dalam batas normal
P : Lanjutkan intervensi 1,2 3
10.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 37 o C

10.10 (2) Mengukur dan mencatat suhu dalam incubator; 35,6 o C

15.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 37,1 o C

18.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 36,8 o C

20.30 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 36,7 o C

06.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 37,5 o C

06.00 (3) Memberikan kompres hangat pada daerah dahi

2 19-10-2018 19-10-2018

07.30 (1) Mengukur suhu tubuh pasien : 37,2 o C. “ ibu klien mengatakan suhu tubuh S : “ ibu klien mengatakan badannya
anaknya masih naik turun “ jadi sangat dingin “
O : Suhu 35,8 C
07.40 (2) Mengukur dan mencatat suhu dalam incubator; 34,2 o C A : Pasien Meninggal
P : Intervensi Dihentikan
07.45 (3) Memberikan kompres hangat pada daerah dahi

13.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 37 o C

13.10 (2) Mengukur dan mencatat suhu dalam incubator; 35,6 o C

18.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 37,1 o C
22.00 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 36,8 o C

04.00 (1) Ibu klien mengatakan suhu tubuh anknya tiba-tiba menjadi sangat dingin

05.15 (1) Mengukur suhu tubuh anak dengan thermometer rectal; 35,8 o C

05.43 Klien meninggal

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
3 Risiko tinggi kurang volume cairan Mempertahankan 1. Pantau  Penurunan haluaran urin akan
berhubungan dengan kehilangan cairan volume sirkulasi intake dan haluaran urin per 24 menyebabkan hipovolemia.
sekunder akibat peningkatan permea-bilitas adekuat dengan jam Keseimbangan cairan positip lanjut
kapiler dan demam kriteria : dengan disertai penambahan berat
Faktor Risiko : - badan dapat mengindikasi-kan
o Mukosa bibir kering normal adanya udema ruang ketiga
o S u h u : 37,3OC -
-  Denyut nadi yang lemah dan
adekuat 2. Palpasi mudah hilang salah satu penyebab
denyut nadi perifer hipovolemia

 Mukosa mulut yang keringt

dan turgorkulit yang jelek adalah
3. Kaji tanda-tanda terjadinya dehidrasi
membrane mukosa, turgor kulit
 Menggantikan kehilangan
cairan dengan meningkat-kan
4. Pertahan permeabilitas kapiler
kan pemberian cairan pengganti
melalui IVFD Dextrose 5 % 20
tetes/ menit

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

3 18-10-2018 18-10-2018
08.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 156 x permenit
S : ------
O : ------
08.10 (3) Memeriksa turgor dan membrane mukosa mulut; turgor kulit baik, udema (-),
A : Dapat mempertahankan volume
mukosa mulut kering
sirkulasi dalam batas normal
P : Lanjutkan intervensi 1,2 3 dan 4
08.30 (4) Mengganti cairan dext 5 % 20 tetes permenit (mikro)

10.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 150 x permenit

 14.10 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 148 x permenit
18.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 150 x permenit

20.10 (1) Membuang urin ± 500 cc

20.30 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 148 x permenit

06.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 146 x permenit

06.20 (1) Membuang urin ± 300 cc

06.30 (1) Mengukur intake dan out ut 24 jam

Input : PASI (600 cc) + IVFD (480 cc) = 1080 cc
Output : Urin (800 cc) + IWL (86+200 cc) = 1086
Balance cairan = 1080 – 1086 = -6 cc

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

3 19-10-2018 19-10-2018
08.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 148 x permenit
S : ------
O : ------
08.10 (3) Memeriksa turgor dan membrane mukosa mulut; turgor kulit baik, udema (-),
A : Pasien meninggal
mukosa mulut kering
P : Intervensi dihentikan
08.30 (4) Mengganti cairan dext 5 % 20 tetes permenit (mikro)

10.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 146 x permenit

15.10 (1) Membuang urin ± 500 cc

18.00 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 140 x permenit

20.10 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 136 x permenit

21.30 (2) Mengukur denyut nadi perifer : 96 x permenit

 00.20 (4) Mengatur jumlah tetesan infuse 6 tetes permenit

02.20 (2) Mengukur denyut nadi perifer ; nadi lemah

05.00 (2) Nadi tidak teraba

06.43 Klien meninggal

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

4 Risiko tinggi kurang nutrisi dari kebutuhan Mempertahankan 1. Beri  Menjamin intake nutsi yang
berhubungan dengan intake oral yang tidak masukan nutrisi makanan pengganti; preNAN adekuat akibat bayi malas
adekuat yang adekuat dengan 10x60 cc /hari pada jam : menyusui
kriteria :
Faktor Risiko : - 2. Tinggika  Mencegah aspirasi makanan
o Bayi malas menyusui - n kepala bayi saat meberikan kedalam jalan napas saat
makan melalui sonde pemeberian makan

3. Timbang  Alat ukur untuk mengetahui

berat badan tiap hari perkembangan/kemajuan terapi
yang diberikan

4. Pertahan  Menjamin intake nutsi yang

kan masukan cairan dan nutrisi adekuat akibat bayi malas
parenteral menyusui

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

4 18-10-2018 18-10-2018
08.00 (1) Memberikan makanan PASI; preNAN 25 cc
S : ------
O : ------
 08.10 (2) Meninggikan kepala anak dengan memberikan bantal dibawah kepala saat A : Dapat mempertahankan asupan
memberikan makanan nuturisi yang adekuat
P : Lanjutkan intervensi 1,2 3 dan 4
08.30 (3) Menimbang berat badan bayi = 2840 gram

080.30 (4) Memberikan cairan destrose 5 % 20 tetes/menit (mikro) melalui IVFD

09.00 (1) Memberikan makanan PASI; pereNAN 25 cc (10.00 – 11.00 – 12.00 – 13.00 )

14.00 (1) Memberikan makanan PASI; pereNAN 25 cc (15.00 – 17.00 – 18.00 – 19.00 –
20.00)

21.00 (1) Memberikan makanan PASI; pereNAN 25 cc (22.00 – 23.00 – 01.00 – 02.00 –
04.00 – 05.00 – 06.00 – 07.00)

4 19-10-2018 19-10-2018
07.30 (3) Menimbang berat badan bayi = 2890 gram
S : ------
O : ------
08.00 (1) Memberikan makanan PASI; preNAN 42 cc
A : Pasien meninggal
P : Intervensi dihentikan
08.10 (2) Meninggikan kepala anak dengan memberikan bantal dibawah kepala saat
memberikan makanan

080.15 (2) Meninggikan kepala bayi setelah memberikan makan

09.00 (4) Memberikan cairan destrose 5 % 20 tetes/menit (mikro) melalui IVFD

09.00 (1) Memberikan makanan PASI; pereNAN 42 cc (10.00– 12.00 – 13.00 )

14.00 (1) Memberikan makanan PASI; pereNAN 42 cc (15.00 – 17.00 – 19.00)

20.00 (2) Bayi muntah dan perutnya kembung

20.30 (4) IVFD Destrose 5 % 6 tetes/menit

21.00 (1) Memberikan makanan PASI; preNAN 25 cc

00.30 (1) Anak muntah

05.43 Anak meninggal

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
 5 Kurang pengetahuan mengenai penyebab Orang tua dapat 1. Identifikasi tingkat  Mengetahui sejauh
infeksi dan kebutuhan pengobatan mengungkapkan pengetahuan keluarga tentang mana persepsi dan
berhubungan dengan kurang pemajanan pemahaman tentang penyakit yang diderita oleh pengetahuan keluarga
informasi ditandai dengan : kondisi/proses anaknya sehingga mem-bantu
DS : penyakit dan dalam penentuan materi
 Ibu klien mengatakan belum pengobatan dengan penyuluhan yang akan
mengerti tentang penyakit anaknya kriteria : diberikan kepada keluarga
 Ibu klien mengatakan belum  Mengerti
dijelaskan oleh dokter dan tahu cara 2. Beri informasi dalam bentuk  Mempermudah proses
merawat anaknya segmen yang singkat dan mengingat
DO : Motivasi ibu untuk bertanya ada sederhana

3. Diskusikan pencegahan proses  Sepsis neonatorum

penyakit sesuai dengan
kebutuhan; ganti linen yang
basah dan kotor
berhubungan dengan
mikrorganisme yang dapat
dicegah dengan
memperhatikan sanitasi
dan bertindak dengan
teknik septic dan antiseptic

4. Berikan penjelasan ulang  Evaluasi dan intervensi

mengenai timbulnya
tanda/gejala yang
membutuhkan penangan medis
dengan segera.
5. Tekankan pentingnya evaluasi
ulang dan terapi rawat jalan
secara rutin
awal dapat mencegah
kambuhnya
penyakit/berkembangnya
komplikasi
 Penting sekali untuk
mengetahui perkembangan
penyembuhan

No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Dx
5 18-10-2018 18-10-2018
11.00 (1) Menanyakan kepada keluarga tentang pemahaman dan persepsi S : “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan
keluarga terhadap penyakit yang iderita oleh anaknya. “ Ibu klien anaknya dan bersedia turut
mengatakan bahwa anaknya sakit karena infeksi, tapi tidak tahu cara berpartisipasi dalam pemberian
perawatan dan tindakan pengobatan yang diberikan pada anaknya “ tindakan keperawatan pada anaknya “
O : Ibu tampak tenang
11.30 (2) Memberikan informasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit, A : Orang tua dapat mengungkapkan
penyebab dan cara pengobatan serta perawatannya. “ Ibu klien sudah pemahaman tentang kondisi/proses
tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam penyakit dan pengobatan
pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “ P:
(1) Berikan informasi yang dibutuhkan oleh
14.15 (3) Berdiskusi dengan ibu tentang tata cara perawatan dan pemberian
keluarga
makan melalui sonde dan pentingnya segera mengganti linen yang basah
(5) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap
atau kotor
tindakan yang baru pertama kali diberikan
kepada pasien
14.30 (4) Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang perlu
dilaporkan segera bila anak mengalami : Kebiruan, demam tinggi
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth. J : Buku Saku Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta, 2000
Ngastiyah : Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta,
1997.
Soegijanto, Soegeng : Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan, Edisi I,
Salemba Medika, Jakarta, 2002.
Marilynn E Doenges,dkk, Nursing Care Plans, edisi 2, F.A Davis
Company.Philadelphia, 1984.
Marilynn E.Doengus, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, terjemahan,
EGC, Jakarta, 1999.
Purnawan Junadi, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, edisi 2, Media Aesculapius FK
UI, Jakarta, 1982.
Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah, jilid 2, terjemahan, Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran Bandung, Bandung, 1996.
Anynimous, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Pusdiknakes Depkes, Jakarta, 1995.