ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI NY. T DENGAN PREMATUR

DI RUANG NICU RSUD CIAMIS

DISUSUN OLEH :
WITA NURMALA
1490122104

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. T

DENGAN PREMATUR DI RUANG NICU RSUD CIAMIS

A. Biodata

I. Identitas Pasien

Nama : By.Ny. T

No. RM : 809497

Tempat, Tgl Lahir/umur : Ciamis, 19 Desember 2022

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Panoongan Ciamis

Tgl Masuk NICU : 19-12-2022

Tgl Pengkajian : 30-12-2022

Diagnosa Medik : Prematur

Rencana therapi :-

II. Identitas Orangtua

a. Ibu

Nama : Ny.T

Usia/Tgl Lahir : 32 thn

Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam
 Alamat : Panoongan Ciamis

b. Ayah

Nama : Tn. E

Usia/Tgl Lahir : 34 thn

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Panoongan Ciamis

c. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 C 6 th Kakak Sehat

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS

Sesak Nafas

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir dengan SC di RSU Ciamis pada tanggal 19 Desember

2022 pukul 12.45, kemudian di rawat di ruang NICU dengan

keluhan sesak napas, lemah, nangis merintih, terpasang OGT

decomp, terpasang UV C, dan terpasang O2 CPAP modif peep. HR :

178 x/mnt, Respirasi : 66 x/mnt, Suhu 37 0C, SPO2 : 80 %, PB :40,

BB : 1150 gr, A/S ¾, LK: 27 cm, LD: 32 cm, LP: 20cm, LLA: 6

cm.
B. Riwayat Kesehatan lalu

Ibu mengatakan anak kedua, jika selama kehamilan dia tidak merasakan

keluhan yang berat, hanya mual muntah saja di awal kehamilan sampai 3

bulan kehamilan.

1. Riwayat Prenatal (ANC)

Kenaikan BB Selama hamil :Selama hamil BB naik 10kg, dari

50kg menjadi 60kg

Bidan/Dokter :Bidan

Jumlah kunjungan :6x kunjungan selama hamil

Penkes yang didapatkan :Makanan untuk bumil, olahraga

untuk bumil, apa yang harus

dilakukan bila ada mules-mules.

Komplikasi kehamilan :Tidak ada.

2. Riwayat Persalinan

Bayi lahir secara SC tanggal 19-12-2022 a/i KPD (40 jam) dan

riwayat SC dari ibu G2P1A0 H.28 minggu di RSU Ciamis.

3. Post Natal

Bayi lahir langsung menangis, kulit cyanosis, gerak lemah, tonus otot

lemah. Retraksi dinding dada (+).

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma,

Anemia, Stroke, Kanker dll

Keterangan :

: laki-laki

: pereempuan

: orang sakit

: serumah

D. Riwayat Imunisasi

NO Jenis Immunisasi Waktu Reaksi setelah

pemberian pemberian
1 BCG
2 DPT ( I , II, III )

3 Polio ( I, II, III, IV)

4 Campak
5 Hepatitis 19/12/2022 -
E. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Antropometri

BB lahir : 1150 gram, PB : 40 cm.

BB sekarang : 2250 gram

LK : 27 cm

LD : 32 cm

LILA :6 cm

A/S : ¾

LP: 20 cm

b. Perkembangan tiap tahap : belum

F. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI

Pertama kali disusui sesaat setelah lahir, setiap kali menangis, kurang

lebih 15 menit

2. Pemberian Susu Formula

Karena berat badan lahir bayi kurang maka diberi susu formula untuk

tambahan nutrisi

3. Pemberian makanan Tambahan

Bayi belum diberikan makanan apapun selain ASI dan susu formula

4. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini :

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan ASI 15 mnt setiap 2 jam
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini
G. Riwayat Psikososial

Anak tinggal di rumah sendiri, di daerah pedesaan, satu kamar dengan

orang tuanya, tidak terdapat tangga di dalam atau luar rumah, anak

diasuh oleh sendiri dibantu orang tua dan saudara.

H. Riwayat Spiritual

Ayah bayi berdo’a untuk perkembangan Kesehatan dan kesembuhan

bayinya.

Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan - -
2. Menu makan ASI ASI dan sufor
3. Frekwensi Makan 12 x / hr 12 x / hr
4. Makanan yang disukai - -
5. Makanan Pantangan - -
6. Pembatasan Pola - -
7. Makan ASI ASI dan sufor
8. Cara Makan Lgsg dari Ibu Botol susu
9. Ritual saat makan - -

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI ASI, Sufor
2. Frekwensi minum 12 x / hr 12 x / hr
3. Kebutuhan Cairan
4. Cara pemenuhan Lgsg dari Ibu Botol susu

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Popok kain Diapers sekali
pakai
2. Frekwensi ( waktu ) Setiap 1 jam sekali
3. Konsistensi Cair Cair
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar - -

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang 6 jam 6 jam
 - Malam 6 jam 6 jam
2. Pola tidur - -
3. Kebiasaan sebelum tidur - -
4. Kesulitan tidur - -

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi - -
- Cara
- Frekwensi
- Alat mandi
2. Cuci Rambut - -
- Frekwensi
- Cara
3. Gunting kuku - -
- Frekwensi
- Cara
4. Gosok gigi - -
- Frekwensi
- Cara

F. Aktivitas /Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari – hari tidur tidur
2. Pengaturan jadual harian - -
3. Penggunaan alat Bantu aktivitas - -
4. Kesulitan pergerakan tubuh - -

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu Luang - -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
/bermain
4. Waktu senggang keluarga - -
5. Kegiatan hari Libur - -

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pada Bayi

Skor : state 2 : mata tertutup, respirasi irregular,

pergerakan lemah

Gerak kurang aktif, mulai kuat menangis , banyak tidur, retraksi

ringan.
2. Tanda-tanda vital

HR : 178 x /mnt SpO2 : 80 %

Suuh : 370C R : 66 x/menit

3. Antropometri

BB sekarang : 1082 gram

PB: 40 cm

LK : 27 cm

LD : 32 cm

LILA :6 cm

A/S : ¾

LP : 20

4. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak cyanosis, tidak icteric, turgor kulit

cukup.

5. Kepala/leher

Fontanel anterion lunak, sutura frontal tidak molage, wajah

simetris tidak ada caput succeduaneum

6. Mata

Simetris, tidak ada bengkak, tidak ada sekret, tidak ada kelainan,

konjungtiva tidak anemis.

7. Mulut

Bibir normal, tidak ada labioszhiziz, palatum normal, reflek isap

lemah, bibir terlihat kering, terpasang OGT.

8. THT

Telinga simetris, hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada kelainan.

9. Thorak

Bentuk simetris, klavikula normal, tidak ada retraksi, pergerakan

inspirasi dan ekspirasi simetris.

10. Abdomen

Bentuk bulat datar supel, pernafasan abdominal, tali pusat bayi

kering, bising usus (+),suara tympani, lingkar perut 23,5 cm,

residu 2cc tiap 6jam warna putih susu.

11. Genital

Bayi berjenis kelamin laki-laki, testis belum turun

12. Anus

Lubang anus ada, BAB ada sedikit.

13. Tulang belakang

Normal tidak ada penonjulan atau cekungan

14. Ekstremitas

Gerakan bebas, kedua ekstremitas atas dan bawah tidak ada

kelainan, terpasang IV cateter di vena femoralis sebelah kanan

15. Jantung

Bunyi jantung normal, bunyi jantung regular

 16. Suhu

Suhu axila 36,8˚C, bayi dirawat di inkubator dengan seting suhu

antara 34˚C. suhu ruangan 28,4˚C.

17. Reflek

- Rotting reflex (+)

- Sucking menghisap (+) lemah

- Moro (+)

- Tonik neck (+)

- Menggenggam / Grap (+)

- Refpels Babinski (+)

- GAG (+)

J. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Dengan menggunakan DDST bagi anak 0-6 tahun : motoric kasar

dan halus tidak bisa dikaji karena bayi sedang dalam perawatan

incubator.

K. Therapy

- IVFD Kaen 4B(400) + Dex 40% (100)4ml/jam

- Ampicillin 2 x 60 mg

- Gentamicin 1 x 5 mg / 36 jam

- Cinam 3 x 60 mg

- Amikadin 18 mg/ 36 jam

- Infus Kaen B

-
L. Pemeriksaan penunjang

Tanggal 20-12-2022

Bilirubin total 11.66 mg/dl

Bilrubin direk 0.20 mg/dl

HB 17,2gr/dl

HT 47,6 %

Erit 4,33 juta/µl

Leuko 7,1 juta/µl

Trombo 214 juta/µl

Neut 41

Lymph 43 %

Mono 14 %

Eo 2 %

Baso 0 %

GDS 39 mg/dl

Elektrolit

Natrium 140 mmol / dL

Kalium 6,5 mmol / L

Clorida 110 mmol / L

Kalsium 8.4 mmol / L

Hasil Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Suhu 36 0 C

FiO2 30
 PH 7,364

PCO2 23,1 mmHg

PO2 58 mmHg

BE ecf -12

HCO3 13,3 mEq/L

TCO2 14

SO2 91 %

Lact 4,33

Kesan : Asidosis metabolic terkompensasi sebagian dengan hipoksemia

dan sedikit penurunan oksigen serta peningkatan laktat darah

M. Analisa data

No Data Penyebab Masalah

1. DS : - BBLR Pola nafas tidak
DO : ↓ efektif
- BB : 1182 gr Prematuritas
- Nadi : 178 x/mnt ↓
- Suhu : 37 Sistem pernafasan imatur
- RR : 66 x/mnt ↓
Menurunnya surfaktan
- Extremitas kadang
↓
teraba dingin
Ekspansi paru tidak
- Spo2 : 80 %
maksimal
↓
Ketidakefektipan pola
napas
2. DS :- BBLR Defisit nutrisi
DO : ↓
- Bayi terpasang OGT Prematuritas
- Refleks isap lemah ↓
- BB : 1082 gr Fungsi organ belum baik
- Teerpasang uvc inf. ↓
Imaturitas sentrum
Kaen 4B
sentrum vital
- mukosa bibir kering ↓
Reflek menelan belum
sempurna
↓
Defisit Nutrisi

N. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b/d ekspansi paru tidak maksimal

2. Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan digest/absorpsi