LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.E DENGAN STROKE INFARK dd PERDARAHAN INTRA CEREBRI
DI RUANG HCU 2 MAWAR RSUD CIAMIS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Gawat Darurat Dan Kritis
Program Profesi Ners

DISUSUN OLEH :
WITA NURMALA
1490122104

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN STROKE INFARK
DI RUANG HCU 2 RSUD CIAMIS

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. E
2. Umur : 67 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Cerai Mati
5. Pendidikan : SD sederajat
6. Pekerjaan : IRT
7. Agama : Islam
8. No RM : 780545
9. Tanggal Masuk : 09-01-2023
10. Tanggal Pengkajian : 12-01-2023
11. Diagnosa Medis : Stroke PIS
12. Alamat : Ciamis
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. Y
2. Pekerjaan : IRT
3. Alamat : Ciamis
4. Hubungan : Anak
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk UGD RSUD Ciamis pada tanggal 9 Januari 2023 pukul 23.20
WIB, dengan keluhan penurunan kesadaran. Sejak 1 minggu yang lalu sudah
tampak tidak bertenaga, luka dikaki sudah sejak 1 tahun yang tidak terawat.
Saat dilakukan pengkajian diruangan HCU 2 pada tanggal 12 Januari pukul
11.00 WIB, pasien tidak sadarkan diri dengan terpaang ventilator.
 .
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 3
tahun. Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat, serta tidak
memiliki riwayat operasi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit
HT.

II. Pemeriksaan Fisik

A. Tingkat Kesadaran : Sopor
B. GCS : E2M4V2
C. Tanda – tanda vital :
Suhu : 36,4 °C RR : 24 x/menit
TD :140/70 mmHg Nadi : 99 x/menit SPO2 : 99%
D. Kepala dan rambut
Normochepal, Tidak terdapat lesi, rambut beruban tampak bersih.
E. Telinga
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih (tidak ada serumen),
tidak ada lesi
F. Mata
Inspeksi : simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tamapk anemis, pupil
isokor, tidak ada oedema palpebra
G. Hidung
Inspeksi : simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada secret, terpasang oksigen 3 liter/menit melalui nasal kanula.
H. Mulut (Gigi, Lidah, Faring)
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada gangguan
menelan
I. Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjer tiroid dan kelenjer getah bening, tidak ada
distensi vena jugularis, reflek menelan baik
 J. Dada
1. Paru - paru
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak ada rektraksi dinding dada, tidak ada lesi
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : suara kedua paru sonor
Auskultasi : suara normal (vesikuler)
2. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal/simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi jantung teratur (reguler), suara tambahan (mur-mur jantung)
tidak ada.
K. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak ascites, bentuk abdomen simetris
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif
L. Genetalia
Tidak terpasang kateter
M.Ekstremitas
Atas : pada tangan bagian kanan terpasang infus NaCL 0,9 % 20 tpm, akral hangat
CRT < 3 detik
Bawah : tampak oedema pada kedua kaki dan luka di kedua kaki
III. Alat invasive yang terpasang
Terdapat alat monitor TTV, O2 terpasang nasal kanul 3 LPM, Infus Na Cl 0,9 % 20
tpm
IV. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Data Psikologis
Saat pengkajian keluarga mengatakan klien ingin cepat sembuh dan bisa pulang
untuk berkumpul kembali dengan anaknya
2. Data Sosial
 Selama perawatan, klien terlihat berhubungan baik dengan tenaga Kesehatan
3. Data Spiritual
Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT supaya diberi kesembuhan,
dan yakin bahwa Allah SWT akan menyembuhkan sakitnya.
V. Kebutuhan edukasi risiko cedera
Klien terpasang gelang identitas pada pergelangan tangan dengan tanda resiko
jatuh.
VI. Status Fungsional
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Pola Nutrisi Klien mengatakan nafsu Pada saat pengkajian klien
makan baik, frekwensi makan mengatakan nafsu makan
3x/hari dengan menu nasi, berkurang, porsi makan tidak
lauk pauk dan sayur habis
Frekuensi minum klien Klien hanya minum 4-5 gelas
sebelum sakit 8 gelas sehari perhari.
atau 2000 cc perhari
2 Pola Frekuensi BAB 1 x/hari Klien belum ada BAB selama
Eliminasi dengan konsistensi lunak, dirawat
warna kuning kecoklatan BAK tidak terkaji karena
BAK 5x/hari, warna kuning klien memakai pampers
jernih, volume normal
3 Pola Istirahat Klien mengatakan tidur siang
Klien tidur 5-6 jam/hari
Tidur ± 2 jam, tidur malam ± 7 jam
sering terbangun karena nyeri
dada secara tiba- tiba, tidur
siang selama 1-2 jam/hari dan
sering terbangun posisi
semifowler.
4 Pola Aktivitas Klien lebih banyak Saat sakit klien bed rest total,
dan Latihan menghabiskan waktu bekerja aktivitas ADL dibantu
membantu anaknya di rumah keluarga dan perawat
makan dan tidak olahraga.

VII. Data Penunjang

A. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
10-1-2023 Hematologi Lengkap
Hemoglobin 14,4 12-16 g/dl
Hematokrit 40,9 35-45%
Eritrosit 4,65 4,0-5,5
Leukosit 12,7 5-10
Trombosit 258 150-450
 GDS 122 70-200 mg/dl

B. EKG
Sinus Tachycardia CRBBB
Inferior Infarction ST Abnormality
Right Axis Deviation
C. Terapi
Nama Dosis Melalui
Ranitidin 2x1 Injeksi
Amlodipine 1x10 Injeksi
Citicolin 2x145 Injeksi
Omeprazole 1x40 Injeksi
O2 3 npm NRM
IVFD 20tpm
VIII. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Faktor pencetus emboli/trombus di Ketidakefektifan
Klien mengeluh vaskuler perfusi jaringan
bicara agak ↓ otak
susah,lemas Suplai darah dan O2 turun
ektremitas kanan ↓
DO : Ketidak efektifan perpusi jaringan
- Klien bicara otak
rero,
ekstremitas
sebelah kanan
lemas
-Kekuatan Otot :

4 5

4 5

Tanda-Tanda Vital :
TD: 140/701mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,4 0C
2. DS: Faktor pencetus emboli/trombus di Krusakan
Klien mengeluh vaskuler mobilitas fisik
bicara agak ↓
susah,lemas Suplai darah dan O2 turun
ektremitas kanan ↓
Ketidak efektifan perpusi jaringan
DO : otak
- Klien bicara ↓
rero, Peningkatan TIK
 ekstremitas ↓
sebelah kanan Kerukan neurologis otak
lemas ↓
-Kekuatan Otot : Penurunan funsi motorik
↓
4 5 Krusakan mobilitas fisik
4 5
Tanda-Tanda Vital :
TD: 140/701mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,40C
3. DS : Faktor pencetus emboli/trombus di Ketidak
-klien mengtakan vaskuler seimbanagn nutri
bicara mrnajdi rero ↓ kurang dari
-ketika minum Suplai darah dan O2 turun kebutuhan
tersedak ↓
Ketidak efektifan perpusi jaringan
DO : otak
- Kesadaran ↓
pasien : Peningkatan TIK
compomentis ↓
- Respon : Kerukan neurologis otak
klien Kurang ↓
berespont Penurunan Fungsi
(alert) N.X(Vagus.N.IX(Glosavareingius)
- Pupil ↓
: pupil Proses menelan tidak efektif
isokor (sama ↓
besar) Ketidak seimbanagn nutri kurang
- Reflek dari kebutuhan
: reflek klien
menglami
ganguan
neurologis
- GCS :
E4V6 M5

IX. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhuungan dengan dugaan adanya
sumbatan vaskuler cerebri ditandai dengan ,bicara klien rero,terdapat kelemahan
otot kanan,ganguan nervus
2. Kerusakan mobilitas fisik berbungan dengan dugaan adanya sumbatan vaskuler
cerebri ditandai dengan ,bicara klien rero,terdapat kelemahan otot
kanan,ganguan nervus\
3. Ketidak seimbanagn nutri kurang kebutuhan berbungan dengan terganguanya
suplai darah ke otak di anadai dengan adanaya penurunan fungsi nervus
N.X(Vagus.N.IX(Glosavareingius)
X. Intervensi Keperawatan
Tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
12-01- I Circulation status 1. Monitor TTV 1.      Memonitor TTV S: -
2023 Setelah dilakukan 2. Monitor GCS, ukuran 1. Tanda vital 2.      Memonitor O:
asuhan pupil, ketajaman, merupakan acuan untuk SPO2, ukuran - Tanda-Tanda
keperawatan kesimetrisan dan mengetahui keadaan pupil, , Vital :
selama 1X8 jam reaksi umum pasien. kesimetrisan dan  TD :
diharapkan 3. Monitor adanya 2. Tanda vital reaksi. 140/701mmH
ketidakefektifan diplopia, pandangan ,GCS,merupakan acuan 3.      Mencatat g
perfusi jaringan kabur, nyeri kepala untuk mengetahui perubahan pasien  N :
cerebral teratasi 4. Monitor level keadaan umum pasien. dalam merespon 89x/menit
dengan kriteria kebingungan dan 3. Mengkaji stimulus.  RR :
hasil: orientasi peningktan TIK 4.      Memonitor status 24x/menit
- Tekanan systole 5. Monitor tonus otot 4. Menegtahui cairan  T :
dan diastole pergerakan seberapa jauah gangaan 5.      Memantau 36,40C
dalam rentang 6. Pertahankan neurologis yang di alami tingkat kesadaran
normal pemberian O2 paisen pasien. A:
TD : Sistole : 7. Catat perubahan 6.      Kolaborasi Masalah gangguan
120-140 mmHg pasien dalam dalam pemberian perfusi jaringan
Diastole : 70 – merespon stimulus    Oksigenasi serebral
90 mmHg 8. Monitor status cairan ( Nassa Kanul, 3
HR : 60 – 100   Kolaborasi Lpm).
x /menit pemberian obat  Farmakologi P:
RR : 15-22 neuroprotektif  Citicilion : 2 x 1 Perawatan klien
x/menit 500 mg dilanjukan di ruang
S : 36 –  Ranitidin : 2 x1 perawatan
37,5ºC  Amlodipine :
- Pupil seimbang 1x1 10mg
 dan reaktif.
Diameter
kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
- Bebas dari
aktivitas kejang
12-01- II Mobilisasi 1. Monitor nutrisi dan 1. Membantu oroses 1.   Memonitor respon S: -
2023 Setelah dilakukan sumber energi yang pemulihan kardiovaskuler O:
tindakan adekuat 2. Memantu terhadap aktivitas - Nyeri pada angka 5
keperawatan 2. Monitor respon terjadinya tanda tanda (takikardi, (skala 0-10)
selama 1X8jam kardiovaskuler syok neurologis disritmia, sesak - Klien tampak
diharapkan klien terhadap aktivitas 3. Mencegas nafas, diaporesis, meringis
mobilisasi di (takikardi, disritmia, terjadinya dekubitus pucat, perubahan
tempat tidur sesak nafas, 4. Memebntu hemodinamik). A:
dengan Kriteria diaporesis, pucat, memenuhi kebutuhan 2.   Memantau Kerusakan mobilitas
Hasil perubahan okigenasi. perkembangan fisik
-Berpartisipasi hemodinamik) motorik pasien.
dalam aktivitas 3. Monitor pola tidur 3.   Memantau respon P:
fisik tanpa dan lamanya oksigen pasien Perawatan klien
disertai tidur/istirahat pasien terhadap aktivitas dilanjukan di ruang
peningkatan 4. Pantau respon keperawatan. perawatan
tekanan darah, oksigen pasien 4.   Mempertahankan
nadi dan RR terhadap aktivitas pemberian oksigen.
-Keseimbangan keperawatan
aktivitas dan 5. Bantu pasien untuk
istirahat mengubah posisi
secara berkala
6. Pertahankan
 pemberian oksigen
12-01- III Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Kaji adanya alergi 1. mengkaji adanya S:-
2023 tindakan mual, sakit menelan, dan makanan alergi makanan O:
keperawatan muntah yang dialami 2. Kaji kebutuhan 2. mengkaji - Klien terpasang
selama 1X8 jam pasien. nutrisi klien kebutuhan nutrisi klien NGT
diharapkan klien 2. Kaji cara / 3. Ajarkan keluaraga 3. mengajarkan - Diet makan klien
mobilisasi di bagaimana makanan pemberian nutri interal keluaraga pemberian cair
tempat tidur dihidangkan. 4. Kolaborasi nutri interal
dengan Kriteria pemasanagan alat bantu 4. Kolaborasi A:
Hasil : 3. Berikan makanan pemenuhan nutrisi pemasanagan alat Masalah tapi tidak
- Adanya yang mudah ditelan bantu pemenuhan muntah teratsi
peningkatan seperti bubur. nutrisi sebagian
berat badan
sesuai tujuan 4. Berikan makanan P:
- Mengidentivik dalam porsi kecil dan Perawatan klien
asi kebutuhan frekuensi sering. dilanjukan di ruang
nutrisi tidak 5. Catat jumlah / perawatan
ada tanda tanda porsi makanan yang
malnutrisi dihabiskan oleh pasien
- Menunjukan setiap hari.
peningkatan 6. Kolaborasi
pengecapan pemberian obat-obatan
dari menelan antiemetik sesuai
- Tidak terjadi program dokter.
penurunan
berat badan.