ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN GANGGUAN
FUNGSIONAL : STROKE DI PANTI JOMPO WELAS ASIH
TASIKMALAYA
Diajukan Utuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik
Dosen pembimbing : Tita Rohita, S.Kep.,Ners.,M.M.,M.Kep

Oleh :
WITA NURMALA
1490122104

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2022/2023
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN

FUNGSIONAL : STROKE DI PANTI JOMPO WELAS ASIH
TASIKMALAYA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS UMUM KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Cerai Mati
Suku : Sunda
Alamat : Sodong Hilir, Taraju Kab Tasikmalaya
Tanggal Masuk : 07 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : Kamis, 16 Februari 2023

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk
Klien mengatakan pada tanggal 7 Oktober 2018 di antar oleh
anak dan kakaknya ke panti jompo welas asih, karena anaknya bekerja
di Jakarta dan kakak nya sibuk dengan keluarganya masing-masing
sehingga klien tidak ada yang mengurus.

2. Keluhan Utama
Lemas pada ekstremitas atas dan bawah
 3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan lemas pada ekstremitas bawah dan kaku ekstremitas
atas, sehingga tidak bisa beraktivitas. Klien mengatakan lemas bertambah
apabila tidak melakukan mobilisasi dan lemas berkurang jika melakukan
mobilisasi dan rentang gerak. Sehingga aktivitas klien di bantu sebagian oleh
pengurus panti. Dan klien juga mengatakan sering sakit maag.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami stroke.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarganya memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi.
E. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 36℃
2. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sianosis, tidak ada
sekret pada hidung, pengembangan dada simetris.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
Perkusi : Perkusi dada resonan
Palpasi : Pemeriksaan vocal premitus normal
3. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, tidak ada
 Auskultasi : Bunyi jantung normal
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Sklera tidak ikterik, mukosa bibir lembab,
lidah berwarna merah muda, tidak ada ulkus,
refleks menelan baik, refleks mengunyah
baik, tidak memakai alat bantu (NGT), bentuk
abdomen datar, tidak terdapat stoma dan
selang drainase
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati

Perkusi : Abdomen timpani

5. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Klien memakai diapers
6. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Ekstremitas atas kaku dan bawah lemas,
tidak ada edema di tungkai, tidak terpasang
gips/spalk dll.
7. Sistem Endokrin
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada ekshofatalamus
8. Sistem Integumen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, kulit bersih
Palpasi : Turgor kulit kering, akral hangat
9. Sistem Indra
Inspeksi : Mata bersih, konjungtiva tidak anemis, hidung
bersih, penciuman baik, telinga bersih, tidak
ada gangguan pendengaran, lidah bersih tidak
ada gangguan pengecapan, tonsil tidak ada
kelainan
 10. Sistem Persyarafan
a. Olfaktori : Fungsi penciuman baik.
b. Optikus : Fungsi penglihatan baik
c. Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d. Throklear : Klien mampu memggerakan bola mata ke atas
dan ke bawah
e. Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f. Abdusen : Baik
g. Facialis : Bentuk bibir simetris
h. Auditori : Fungsi pendengaran masih baik
i. Glosofaringeal : Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah
11. Genetalia dan Anal
a. Kebersihan : Bersih
b. Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c. Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial

Hubungan dengan orang lainn : Klien mampu berinteraksi dengan

baik dengan orang-orang lain di
sekitarnya selama berada di panti.

Kebiasaan lansia berkomunikasi : Baik, Klien sering berkomunikasi

dengan teman lansia di dekatnya
terutama dengan teman sekamar
dengannya. Klien mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari.
Stabilitas emosi : Klien tampak tenang
Harapan klien :Klien mengatakan hanya bisa
pasrah dengan keadaan sekarang
Frekuensi kunjungan keluarga : Klien mengatakan sering dijenguk
 oleh anaknya
Pertengkaran dengan tema : Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
Curiga dengan teman : Tidak ada

2. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1

Apakah klien mengalami sukar tidur? : Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah? : Tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? : Tidak

Apakah klien suka was-was atau kuatir? : Tidak

G. Pengkajian Khusus Klien
1. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 16 Februari 2023
√ 2 Hari apa sekarang ? Kamis
√ 3 Apa nama tempat ini ? Panti
√ 4 Dimana alamat anda ? Gunung batu
√ 5 Berapa umur anda ? 56 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? 1967
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia SBY
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ? Alm Ma Salamah
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5, 2
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar : 10
Salah : 0

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
 Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di

dapatkan hasil benar 10 dan 0 salah, ini menunjukkan bahwah
fungsi intelektual Ny. A masih Utuh.
2. Status fungsional (Katz Indeks ) :
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor F. Maka

mempunyai kemandirian dalam aktivitas sehari-hari kecuali
mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
3. Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10 2 kali sehari
2. Minum 10 6-7 gelas
3. Berpindah dari kursi roda 5
ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 5 2 kali sehari
 menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 2 kali sehari
7. Jalan di permukaan datar 0
8. Naik turun tangga 5
9. Mengenakan pakaian 10
10. Kontrol bowel(BAB) 10 1 kali frekuensi
Lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 10 Warna kuning
Jernih
12. Olahraga Latihan 5
13. Rekreasi pemanfaatan 5
waktu luang
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : ketergantungan Sebagian
c. 55 : ketergantungan total
Interpretasi: Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor
70 Maka mempunyai ketergantungan sebagian.
4. MMSE :
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2023 (Benar)
Musim : hujan (Benar)
Tanggal : 16 (Benar)
Hari : Kamis (Benar)
Bulan : Februari
(Benar)
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
 Propinsi : jawa barat (Benar)
Kabupaten/kota : tasikmalaya (Benar)
Panti : welas asih (benar)
Wisma:-
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
Kursi, meja, kertas (benar)

4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi
Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika, atau tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Klien mengikuti 3 langkah.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda” : (klien menutup mata)
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Klien mampu menulis kalimat dan
menyalin gambar.

Total nilai 30 26 Tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Berdasarkan pengkajian Ny.A mendapat nilai 26, maka tidak
ada gangguan kognitif.
5. Skala Depresi : Skala Depresi Yessavage
Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat Jwb
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya) Ya
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak) Ya
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak) Tdk
4. Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak) Ya
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya) Ya
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak) Ya
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya) Ya
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi Ya
dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) (tidak)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah Tdk
dengan ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang Ya
ini?(tidak)(ya) Ya
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (tidak)(ya) Ya
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya) Tdk
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Ya
Anda? (ya)(tidak)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin
1 untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak
setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan pengkajian Ny. A memperoleh nilai 3, maka tidak
 mengalami depresi

H.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
Pemeriksaan Time Up & Go Test
Intruksi untuk lansia :
Ketika perawat ucapkan “Jalan” lansia dapat mengikuti :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal
5. Duduk kembali ke kursiKeterangan :
<10 detik : Normal
<20 detik : Mobilitas baik, mampu pergi keluar rumah sendiri tanpa
bantuan
<30 detik : Masalah tidak bisa pergi keluar rumah sendiri,
membutuhkan bantuan orang lain ketika berjalan atau
menggunakan alat bantu
Interpretasi :
Klien tidak mampu berjalan dan berdiri karena stroke.

I. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 2 x sehari, teratur
Porsi : 1 porsi habis + makanan ringan
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang
teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 6-7 jam
Gangguan tidur : tidak ada
Penggunaan waktu luang : Berbicara dengan teman
sekamar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
 Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : Klien BAK di diapers
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan : Jarang, lebih istirahat di
tempat tidur
7 Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan
sore setelah mandi

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak terlampir pemeriksaan penunjang.
K. PROGRAM TERAPI
Klien tidak mendapatkan program terapi.

L. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Stroke Gangguan
- Klien mengatakan lemas pada mobilitas fisik
ekstremitas bawah
- Klien mengatakan kaku pada Trombus/emboli jaringan
serebral tidak adekuat
ektremitas atas
- Klien mengatakan tidak bisa Defisit neurologi
berjalan
- Klien mengatakan aktivitas di bantu Kekakuan sendi dan
penurunan massa
oleh orang panti. otot
DO:
- Klien hanya terbaring di tempat
 tidur
- Kekuatan otot menurun Gangguan mobilitas
- Gerakan klien terbatas fisik
- Aktivitas klien di bantu oleh orang
panti
- Aktivitas menggunakan kursi roda
2. DS: Kekakuan sendi dan Resiko jatuh
- Klien mengatakan lemas pada penurunan massa otot
bagian ekstremitas bawah
Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan kaku pada fisik
ektremitas atas
- Klien mengatakan tidak bisa Resiko jatuh

berjalan
- Klien mengatakan aktivitas di
bantu oleh orang panti.
DO:
- Klien hanya terbaring di tempat
tidur
- Aktivitas klien di bantu oleh
 orang panti
- Aktivitas menggunakan kursi
roda

3. DS: Nyeri Akut Peradangan pada

- Klien mengatakan nyeri ulu hati mukosa lambung
- Klien mengatakan perut terasa
kembung
DO:

- Nyeri tekan epigastrium

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan :
DS:
- Klien mengatakan lemas pada ekstremitas bawah
- Klien menagatakan kaku pada ekstremitas atas
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan
DO: - Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh orang panti.
- Klien hanya terbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot menurun
- Gerakan klien terbatas
- Aktivitas klien di bantu oleh orang panti
- Aktivitas menggunakan kursi roda
2. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun ditandai dengan
: DS:

- Klien mengatakan lemas pada ekstremitas bawah

- Klien mengatakan tidak bisa berjalan
- Klien mengatakan kaku pada ekstremitas atas
- Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh orang panti.
DO:
- Klien hanya terbaring di tempat tidur
- Aktivitas klien di bantu oleh orang panti
- Aktivitas menggunakan kursi roda
3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung

DS :

- Klien mengatakan nyeri ulu hati

- Klien mengatakan perut terasa kembung

DO :

- Nyeri tekan epigastrium

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan ambulasi

1.
berhubungan dengan gangguan selama 3x8 jam diharapkan pasien mampu
muskuloskeletal ambulasi secara sederhana dengan kriteria: 1. Identifikasi adanya nyeri atau

1. pergerakan ekstremkitas meningkat keluhan fisik lainnya

2. kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik

3. rentang gerak meningkat melakukan ambulasi

4. keluhan nyeri berkurang 3. monitor frekuensi jantung dan

5. kecemasan menurun tekanan darah sebelum memulai

ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
7. Anjurkan untuk melakukan
ambulasi dini
8. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
Resiko jatuh berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan
2.
kekuatan otot menurun selama 3x8 jam resiko cedera pasien dapat 1. Sediakan lingkungan yang aman
terkontrol dengan kriteria hasil : bagi pasien
1. Pengetahuan tentang resiko meningkat 2. Identifiksi kebutuhan keamanan
2. Memonitor faktor resiko dari lingkungan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
3. Memonitor faktor resiko dari personal dan fungsi kognitif pasien dan
4. Memodifikasi gaya hidup untuk riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Nyeri akut berhubungan dengan
peradangan pada mukosa lambung
mengurangi resiko 3. Sediakan tempat tidur yang
5. Menghindari paparan yang bisa nyaman dan bersih
mengancam kesehatan 4. Berikan penerangan yang cukup
6. Memonitor perubahan status kesehatan 5. Anjurkan keluarga menemani
pasien
6. Pindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
selama 3x8 jam diharapkan nyeri klien durasi, frekuansi, kualitas dan
intensitas nyeri
berkurang dengan kriteria:
2. Identifikasi skala nyeri
1. Nyeri ulu hati berkurang bahkan hilang 3. Ajarkan teknik non farmakologi
2. Perut tidak kembung untuk mengurangi rasa nyeri seperti
teknik relaksasi nafas dalam
4. Jelaskan prosedur teknik nafas
5. Anjurkan klien untuk mengambil
posisi yang nyaman (semifowler)
6. Anjurkan makan sedikit tapi sering
7. Anjurkan makan makanan lunak
8. Anjurkan makan dalam keadaan
hangat
9. Kolaborasi pemberian therapy
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Kamis, 16 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jumat, 17 Februari 2023
1. Wita Wita
Februari fisik berhubungan keluhan fisik lainnya Jam 11. 00 WIB
2023 dengan gangguan Hasil : Klien lemas dan kaku pada S:
Jam 11.30 muskuloskeletal bagian ekstremitas atas dan Wita - Klien mengatakan masih lemas
WIB bawah pada ekstremitas bawah
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Klien mengatakan e kstremitas
melakukan ambulasi atas kaku
Hasil :Klien hanya mampu - Klien mengatakan bisa
menggerakan bagian melakukan rentang gerak
ekstremitas atas sedikit sedikit- sedikit
3. Memonitor frekuensi jantung dan O:
tekanan darah sebelum memulai - Klien bisa melakukan rentang
ambulasi gerak sedikit-sedikit
Hasil : - Kekuatan otot pada ekstremitas
 - TD : 110/80 mmHg atas meningkat (4)
- Nadi : 82x/menit - Gerakan klien sedikit meningkat
4. Memonitor kondisi umum selama Asep Y - Aktivitas klien masih di bantu
melakukan ambulasi oleh orang panti
Hasil : Kesadaran Compos Mentis - Aktivitas menggunakan kursi
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi roda
dengan alat bantu A : Gangguan mobilitas fisik teratasi
Hasil : Ambulasi dibantu sebagian
menggunakan kursi roda P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur dan 9
ambulasi
Hasil : Klien kooperatif
7. Menganjurkan untuk melakukan
ambulasi dini
Hasil : Klien kooperatif
8. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil : Klien memahami dan dapat
mengikuti perintah
 Kamis 16 Resiko jatuh 1. Menyediakan lingkungan yang
2 Wita Jumat, 117 Wita
Februari berhubungan dengan aman bagi pasien
Februari 2023
2023 kekuatan otot menurun Hasil : Lingkungan aman dan
dengan pantauan Jam 11. 50 WIB
Jam 11.40
orang panti dan teman
WIB S:
sekamar
- Klien mengatakan masih
2. Mengidentifiksi kebutuhan
sedikit lemas pada bagian
keamanan pasien, sesuai dengan
ekstremitas atas dan bawah
kondisi fisik dan fungsi kognitif Wita Wita
sinistra
pasien dan riwayat penyakit
- Klien mengatakan tubuh sedikit
terdahulu pasien
tidak kaku terutama pada bagian
Hasil : Klien dulu pernah
ekstremitas atas dan bawah
mengalami struk,
sinistra
keamanan klien
- Klien mengatakan masih tidak
terpantau oleh teman
bisa berjalan
sekamar
- Klien mengatakan aktivitas
3. Menyediakan tempat tidur yang Wita
masih di bantu oleh orang panti.
nyaman dan bersih
O: Wita
Hasil : Tempat tidur sedikit kotor
- Klien terlihat sering
4. Memberikan penerangan yang
menggerakan tubuhnya sedikit-
cukup
sedikit
Hasil : Penerangan baik dan
- Ekstremitas atas dan bawah
sumber cahaya cukup
klien terlihat sudah sedikit tidak
Menganjurkan keluarga menemani
 pasien kaku
Hasil : Klien ditemani oleh teman - Kekuatan otot ekstremitas atas
sinistra (4)
sekamar
Kekuatan otot ekstremitas
6. Memindahkan barang-barang yang
bawah sinistra (3)
dapat membahayakan
A : Resiko jatuh tidak terjadu P :
Hasil : Klien terhindar dari barang- Pertahankan intervensi
barang yang dapat

membahayakan klien

Kamis 16 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Jumat, 17 Februari 2023

3. berhubungan dengan Wita
Februari peradangan pada karakteristik, durasi, frekuansi, Jam 11. 20 WIB
2023 mukosa lambung S:
kualitas dan intensitas nyeri
Jam 10:46 - Klien mengatakan masih sedikit
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
Wita
WIB nyeri ulu hati
dalam
O:
3. Menganjurkan klien untuk
- Nyeri ulu hati berkurang
mengambil posisi yang nyaman
Wita A : masalah teratasi sebagian
(semifowler)

4. Menganjurkan makan sedikit tapi P : Lanjutkan

Wita intervensi
sering

5. Menganjurkan makan makanan lunak

Menganjurkan makan dalam keadaan Wita

hangat