Nama : MERI MARDIANA

Nim : (18012328)
Prodi : DIII Keperawatan Semester 4

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 23 bulan 04 tahun 2020 pada pukul : 13.00 WIB
sampai dengan selesai pada pukul : 14.35 WIB
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. F
b. Tempat dan tanggal lahir : 67
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Janda
f. TB/bb : 150cm / 48kg
g. Penampilan umum : Baik
h. Ciri ciri tubuh :-
i. Alamat : Dsn. Ruis RT/RW , Dsa. Pengadang, (KALBAR)
j. Orang yang dekat dihubungi: Ny. Y
k. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

2. Riwayat keluarga
a. Genogram :-
b. Keterangan :-
3. Riwayat pekerjaan.
- Saat ini Ny.F tidak berkerja, sebelumnya Ny.F berkerja berkebun. Sumber
pendapatan Ny.F yang didapatkan dari hasil rumah kontrakan yang disewakan.
Dan uang penyusun untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari biasa dari hasil
kebun.
4. Riwayat lingkungan hidup
 - Ny.F tinggal dirumah sendirian setelah ditinggal kepergian alm. Suami nya ±6
tahun yang lalu. Dan Sekarang Ny.F mengatakan tinggal dirumah bersama
anaknya dan menantunya serta bersama 2 orang cucunya.
5. Riwayat rekreasi
- Dirumah Ny.F suka masak-masak. Ny.F juga sering masak-masak untuk cucu-
cucunya yang tinggal dengan klien. Ny.F suka terkadang menonton TV dan
berjalan-jalan sekitar rumah ketika waktu senggang.
6. Sistem pendukung yang digunakan
- Ny.F mengatakan mendapatkan perawatan sehri- hari dirumah oleh anak
cucunya.
7. Deskripsi kekhususan / kebiasaan ritual
- Ny.F mengatakan beragama islam dan kebiasaan terkadang melakukan sholat
dirumah.
8. Status kesehatan saat ini
- Keluhan utama 1 tahun terakhir Ny.F mengatakan memiliki penyakit hipertensi
atau tekanan darah tinggi. Saat ini Ny.F F masih mengkomsumsi obat
antihipertensi secara rutin. Ny.F mengatakan jarang tidur siang ,karena tidak bisa
tidur pada saat siang hari. Ny.F mengatakan kakinya bergemetar saat berjalan.
Ny.F mengatakan nyaman berada dirumah berkumpul bersama anak cucunya.
Ny.F mengatakan sering pusing, masuk angina, dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
- Ny.F mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas(P).
- Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
- Ny.F mengatakan nyeri di tengkuk(R)
- Skala nyeri yang dirasakan 3 (S)
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
- Wajah Ny.F tampak meringis saat menahan nyeri.
9. Status kesehatan masa lalu
- Masa anak-anak Ny.F tidak pernah dirawat dirumah sakit dan jika sakit Ny.F
hanya dirawat jalan, dan pada masa tua Ny.F mengalami tekanan darah tinggi
 sejak usia 66 tahun, dan pernah di rawat dirumah sakit dengan tekanan darah
yang tinggi.
- Ny.F mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
- Ny.F mengatakan kebiasaannya tidak pernah ngerokok, minum kopi/susu dan
tidak minum alkohol.
10. ADL (activity daily living)
a. Berdasarkan indeks KATZS
b. Psikologi klien meliputi :
 Persepsi klien terhadap penyakit : Klien merasakan sedikit nyeri di pundak
dan merasakan linu dibagian lutut merupakan penyakit orang yang sudah
tua.
 Konsep diri : klien sangat percaya diri bila berkumpul dengn anak cucunya
dan seneng bercerita tentang kehidupannya terdahulu.
 Emosi : klien tidak menunjukan emosi yang berlebihan, terkadang lebih
suka diam ketika sedang marah, dan tidak pernah lama ketika sedang marah.
 Kemampuan adaptasi : klien sangat akrab terhadap anak cucunya dan
tetangganya, terkadang klien ngobrol bersama tetangganya di depan rumah.
 Mekanisme pertahanan diri : ketika ada maslah klien suka mengutarakan ke
anak-anaknya dan selain klien selalu berdoa kepada tuhan.
11. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : composmentis (E4V5M6)
c. Skala koma glasgow :-
d. Tanda tanda vital
 N : 80x menit
 S : 36oc
 RR : 20x menit
 TD : 160/80 mmHg
e. Tinggi Badan dan Berat Badan : 150 cm &
f. Kulit : Sawo matang, tampak keriput
g. Ulkus Dekubitus : Tidak terdapat ulkus
h. Kepala : Mesocepal,kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat
benjolan dikepala dan tidak ada kelainan.
i. Rambut dan Kuku :Rambut hitam putih ber Uban , terkadang rontok & kuku
tampak bersih, tidak ada kelainan ada kuku. Warna kuku putih merah muda,
CRT <3 detik.
j. Mata : simetris, tampak bersih, konjungtiva tidak anemis, Tidak mengunakan
alat bantu pengelihatan, klien tidak buta warna,
k. Telinga: bentuk simetris , tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan,
tidak ada cairan yang keluar, tidak ada nyeri tekan pada telinga,Tidak terdapat
kelainan pada telinga
l. Hidung: tampak bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas
m. Mulut & Gigi: Mulut bersih, gigi sudah tidak ada , tidak ada pembesaran tipoid.
n. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
o. Payudara: tidak terdapat benjolan
p. Sistem cardiovaskuler
 Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
 Palpasi : palpasi pada dinding torak teraba
 Perkusi : bunyi jantung redup pada saat diperkusi
 Auskultasi: bunyi jantung S1dan S2 tunggal
q. Sitem pernafasan
 Inspeksi : bentuk dada simetris tidak terdapat lesi
 Palpasi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan,
pengerakan dada simetris
 Perkusi : suara sonor didada
 Auskultasi: tidak ada kelainan suara nafas, suara nafas vesikuler
r. Sistem gastrointestinal
 Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan
 Palpasi : bising usus 10x menit
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Auskultasi: tidak terdapat nyeri tekan
 s. Anus dan genetalia : Ny.F berjenis kelamin perempuan, Ny.F mengatakan
tidak ada nyeri pada daerah alat reproduksi.
t. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari,
u. Sistem muskuloskeletal :-
v. Sistem indokrin :-
w. Sistem imun :-
x. Sistem gastrointestinal : tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
sedikit tapi sering. BAB lancar 1x sehari.
y. Sistem reproduksi : Sudah tidak berfungsi dan sudah tidak mengalami
menstruasi.
z. Sistem persyarafan : -
12. Pengkajian status fungsional
Untuk mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari hari secara
mandiri diukur dengan INDEKS KATZ.
SKORE KRITERIA INDEKS KATZ
A Kemandirian dalam hal
▪ Makan
▪ Kontinen
▪ Berpindah
▪ Kekamar kecil
▪ Berpakaian
▪ Mandi

- Klien termasuk dalam ketegori A karena semua masih bisa dilakukan secar
mandiri tanpa pengwasan, pengarahan ataupun bantuan orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
berpindah dan mandi, klien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
13. Status kognitif dan afektif
Pengkajian Status Mental Gerontik
Pengkajian status kognitif dan afektif
 Mengidentifikasi kerusakan intelektual menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPSMQ) untuk mendeteksi adanya dan tingkatan kerusakan intelektual,
terdiri 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam hubunganya dengan
kemampuan perawatan diri, memori jauh, kemampuan matematis.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?
 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara manurun
Penilaian SPMSQ:
1. Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Keterangan :
Bisa dimaklumi apa bila >1 kesalahan bila pendidikan sekolah dasar
Bisa dimaklumi apa bila <1 kesalahan bila pendidikan diatas SMA keatas
Bisa dimaklumi apa bila >1 kesalahan bila kulit hitam dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama
14. Pengajian status sosial
Status sosial dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian jika
pertanyaan pertanyaan yang dijawab selalu point 2
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya 2
 membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara temen temen saya dan saya 1
menyediakan waktu bersama sama

15. Data penunjang

Data yang mendukung sebagai pelengkap dalam menentukan diagnosa keperawatan
-
B. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Subyektif : Insomnia
- klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi.
- saat ini Ny.F masih mengkomsumsi obat antihipertensi
secara rutin.
- klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi
tidak banyak fikiran.
Obyektif :
- klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
- TD : 160/ 80 mmHg.
2 Subyektif : Nyeri Kronis
- klien mengatakan sering pusing, masuk angina dan merasa
sakit pada bagian tengkuknya.
- Klien mengatakan rasa nyeri terkandang menggangu
aktivitasnnya.
- Ny.F mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas(P).
 - Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
- Ny.F mengatakan nyeri di tengkuk(R)
- Skala nyeri yang dirasakan 3 (S)
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Obyektif :
- Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri
3 Subyektif : Resiko Jatuh
- Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat
berjalan.

Obyektif :
- Klien tampak bergetar saat diminta berdiri dan
memgangkat satu kaki klien hanya melakukan sebentar
dan kembali duduk.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRORITAS

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2 Insomnia berhubungan dengan ansietas
3 Resiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan