1.

Format Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan Model SOAP Notes

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :
Oleh :

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

…………………………………….

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
B. Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
C. Data Kebidanan
1. Keluhan utama
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Banyaknya : kali ganti pembalut/hari
c. Lamanya : hari
d. Warna :
e. Amenorhae :
3. Status Perkawinan
a. Kawin/tidak kawin :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :
d. Perkawinan :

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas BBL
BB
Hamil ke UK Komp Penolong Jenis Komp Laktasi Komp JK Skrg
Lahir

5. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

No Jenis Mulai Berhenti Keluhan Alasan berhenti

6. Riwayat kehamilan sekarang :

a. HPHT :
b. HPL :
c. UK :
d. ANC :
1) Trimester I : kali di
2) Trimester II : kali di
 3) Trimester III : kali di
e. Keluhan
1) Trimester I :
2) Trimester II :
3) Trimester III :
D. Pengetahuan/KIE yang pernah didapat
E. Data kesehatan
1. Data kesehatan sekarang
2. Data kesehatan keluarga
3. Data kesehatan yang lalu
4. Riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat keturunan kembar
F. Data kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi
Sebelum hamil
Selama hamil
b. Porsi
Sebelum hamil
Selama hamil
c. Jenis
Sebelum hamil
Selama hamil
d. Keluhan makan
Sebelum hamil
Selama hamil
e. Pantangan makan
Sebelum hamil
Selama hamil
f. Suplemen
Sebelum hamil
Selama hamil
g. Jamu
Sebelum hamil
Selama hamil
h. Merokok
Sebelum hamil
Selama hamil
i. Alkohol
Sebelum hamil
Selama hamil
j. Minum dalam 1 hari
Sebelum hamil

Selama hamil
2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK
Sebelum hamil
Selama hamil
b. Frekuensi BAB
Sebelum hamil
Selama hamil
 Keluhan
3. Pola tidur
a. Tidur siang
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
b. Tidur malam
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
c. Keluhan
Selama hamil
Keluhan
G. Aktivitas
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
H. Pola seksual
Selama hamil, keluhan
I. Personal hygiene
1. Mandi
Sebelum hamil
Selama hamil
2. Keramas
Sebelum hamil
Selama hamil
3. Sikat gigi
Sebelum hamil
Selama hamil
4. Ganti pakaian
Sebelum hamil
Selama hamil
5. Ganti pakaian dalam
J. Data psikologis
1. Repson ibu terhadap kehamilan ini
2. Kehamilan ini direncanakan/tidak
3. Jenis kehamilan yang diharapkan
4. Kekhawatiran
K. Data psikososial
1. Respon suami terhadap kehamilan
2. Rencana melahirkan
3. Rencana menyusui
L. Data social budaya
1. Hubungan dengan keluarga/lingkungan
2. Budaya

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
 b. Keadaan emosional
c. Tinggi badan
d. Berat badan (sebelum hamil, kunjungan lalu, kunjungan sekarang)
e. Lila

2. Vital sign
a. Suhu badan
b. Tekanan darah
c. Nadi
d. Pernafasan

B. Pemeriksaan Fisik :
1. Rambut
2. Muka
3. Mata
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut
7. Leher
8. Dada
9. Mammae
10. Perut
a. Inspeksi
(pembesaran abdomen, bentuk, bekas luka operasi, hiperpigmentasi, striae gravidarum,
linea, gerakan janin)
b. Palpasi
1) TFU Mc. Donald
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
2) TBJ
c. Auskultasi
1) Punctum maximum
2) DJJ
3) Irama
11. Genetalia/vulva
12. Ekstremitas
a. Atas
b. Bawah
c. Perkusi (reflex petela)

C. Pemeriksaan Penunjang
- Darah (hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL)
- Urine (protein urin, glukosa urin, lakmus test)
- dll

III. ANALISA DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Dasar :

IV. PENATALAKSANAAN
(Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)
 Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ……………………………….