Djoti Atmodjo

RUMAH SAKIT
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS menuju
standar internasional

4
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 29
(1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban : a s/d t
p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional;
(2) Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan sanksi admisnistratif berupa:
a.teguran;
b.teguran tertulis; atau
c.denda dan pencabutan izin Rumah Sakit.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

Pasal 2
(1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban : a s/d t
p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
 Pasal 20
Program pemerintah dibidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. imunisasi Dasar;
b. keluarga berencana;
c. inisiasi menyusui dini (IMD) dan pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif;
d. penyediaan ruang menyusui;
e. program penanggulangan penyakit, antara lain tuberkulosis, HIV/AIDS, malaria;
f. pelayanan darah;
g. rujukan kasus gizi berat;
h. sistem penanggulangan gawat darurat terpadu;
i. penggunaan alat kesehatan dengan mengutamakan produk dalam negeri: dan
j. program pemerintah bidang kesehatan lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Peraturan
AKREDITASI
Perundang-undangan KARS

Regulasi

Survei
Akreditasi
Implementasi ◉ New proses akreditasi
◉ New SIDOKAR
◉ New ReDOWSKo ver 1.0
PROGRAM NASIONAL
 SASARAN I
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
 SASARAN II
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC
 SASARAN III
Penanggulangan HIV/AIDS
 SASARAN IV
Penurunan prevalensi stunting dan wasting
 SASARAN V
Pelayanan Keluarga Berencana
Program Nasional
BAB URAIAN
Prognas 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu
Prognas 1.1 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
Prognas 2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
Prognas 2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.
Prognas 2.2 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Prognas 3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Prognas 4 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting
Prognas 4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Prognas 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah
sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
Prognas 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu

EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.

EP 2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
EP 3 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
EP 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.

EP 5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.

Prognas 1.1 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan
kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada
EP 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.

EP 2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.

EP 3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis

EP 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit.
EP 2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.

EP 3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan

tuberkulosis
EP 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.

Prognas 2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan
EP 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 2.2 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
EP 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
EP 2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.

EP 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit rujukan TB MDR).

EP 4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
EP 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan.
EP 2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
EP 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC (Provider Initiated Testing and
Counselling) dan PMTC (Prevention of Mother to Child HIV Transmission)
EP 4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO.

EP 5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

EP 6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan

HIV/AIDS.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 4 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting

EP 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

EP 2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit.
EP 3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Prognas 4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
EP 1 Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah
gizi.
EP 2 Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan,
dan analisis.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya
EP 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
EP 2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.

EP 3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

EP 4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

Prognas 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi
EP 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
EP 2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
EP 3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/I/4110/2022

TENTANG
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

19
 Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna 15 bab mendapat nilai minimal 80% dan bab Program
Nasional mendapat nilai 100%
Utama a. 11 sampai 14 Bab mendapat nilai minimal 80%, dan
Bab SKP mendapat nilai minimal 80%, bagi rumah sakit
pendidikan atau wahana pendidikan.
b. 11 sampai 13 bab mendapat nilai minimal 80%, dan
Bab SKP mendapat nilai minimal 80%, bagi rumah sakit
yang bukan rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan.
c. Bab Program Nasional mendapat nilai 100%
Madya 7 sampai 10 Bab mendapat nilai minimal 80%, nilai SKP
minimal 70% dan nilai Program Nasional 100%
Tidak terakreditasi a) Kurang dari 7 Bab mendapat nilai minimal 80%;
b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%; dan/atau
c) Bab Program Nasional mendapat nilai kurang dari 100%
Mekanisme Remedial
Pengajuan remedial dapat dilakukan oleh rumah sakit kepada lembaga
indepeden penyelenggara akreditasi dalam rangka memperbaiki status
akreditasi. Pengajuan dilakukan dalam waktu 3-6 bulan setelah penetapan
kelulusan. Remedial dilakukan terhadap bab yang pemenuhan standarnya
60%-79%.
Khusus untuk Bab Program Nasional remedial dapat dilakukan terhadap
pemenuhan standar kurang dari 100%.
 SASARAN I
Peningkatan Kesehatan Ibu dan
Bayi

PENYELENGGARAAN OBSTETRI
NEONATAL EMERGENSI
KOMPREHENSIF
Djoti - Atmodjo
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1051/MENKES/SK.XI/2008
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) 24 JAM DI RUMAH
SAKIT

24
 SASARAN 2
Penanggulangan Tuberkulosis
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 67 TAHUN 2021
TENTANG
PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS

26
 Pasal 4

Target Eliminasi TBC pada tahun 2030:

a. penurunan angka kejadian (incidence ratel TBC menjadi 65
(enam puluh lima) per 100.000 (seratus ribu) penduduk; dan
b. penurunan angka kematian akibat TBC menjadi 6 (enam) per
100.000 (seratus ribu) penduduk.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 67 TAHUN 2016
TENTANG
PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS

28
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK. 02.02/MENKES/305/2014
TENTANG
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN TATA LAKSANA TUBERKULOSIS

29
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2014
TENTANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

31
 SASARAN 3
Penanggulangan
HIV/AIDS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2022
TENTANG
PENANGGULANGAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS,
ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY
SYNDROME, DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL

33
 SASARAN 4
Penanggulangan Stunting dan Wasting
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 72 TAHUN 2021
TENTANG
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING

35
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2020
TENTANG
STANDAR ANTROPOMETRI ANAK

36
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 78 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT

37
 SASARAN 5
Pelayanan Keluarga Berencana
 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 87 TAHUN 2014
TENTANG
PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN
KELUARGA, KELUARGA BERENCANA, DAN SISTEM
INFORMASI KELUARGA

40
 Pasal 1

8. Keluarga Berencana adalah upaya mengatur kelahiran anak, jarak

dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi,
perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk
mewujudkan keluarga yang berkualitas.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 590/MENKES/SK/VII/2009
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DI RUMAH SAKIT

42
 Regulasi tentang Pedoman pelayanan PONEK 24 jam
 Regulasi tentang Pedoman pelayanan HIV/AIDS
 Regulasi tentang Pedoman penanggulangan tuberkulosis
 Regulasi tentang Pedoman pelayanan gizi rumah sakit
 Regulasi tentang Pedoman keluarga berencana RS

45
1) Rencana kegiatan pelayanan PONEK
2) Rencana kegiatan penanggulangan HIV/AIDS
3) Rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
4) Rencana kegiatan program gizi
5) Rencana kegiatan menurunkan prevalensi
stunting dan wasting
6) Rencana kegiatan pelayanan keluarga
berencana rumah sakit

46
47
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

48
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya
meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

49
 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

50
Standar AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan
untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta penunjang
diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan
fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoleh kepastian terlebih dahulu
dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama
formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan
kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke
fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian formal.
Elemen Penilaian AKP 5.4
1) Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2) Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
3) Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
4) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.