RUMAH SAKIT
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan
Menyelenggarakan RS menuju
standar internasional
4
STANDAR
AKREDITASI
STARKES 2022
Membangun
sistem
Pasal 29
(1) Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban : a s/ d t
p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
(2) Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan sanksi admisnistratif berupa:
a. teguran;
b.teguran tertulis; atau
c.denda dan pencabutan izin Rumah Sakit.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN
PASIEN
Pasal 2
(1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban : a s/d t
p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
Pasal 20
Program pemerintah dibidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. imunisasi Dasar;
b. keluarga berencana;
c. inisiasi menyusui dini (IMD) dan pemberian air susu ibu (ASI)
eksklusif;
d. penyediaan ruang menyusui;
e. program penanggulangan penyakit, antara lain tuberkulosis, HIV/AIDS,
malaria;
f. pelayanan darah;
g. rujukan kasus gizi berat;
h. sistem penanggulangan gawat darurat terpadu;
i. penggunaan alat kesehatan dengan mengutamakan produk dalam
negeri: dan
j. program pemerintah bidang kesehatan lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9
SEMILA
10
R e g ula s i Mengacu Peraturan
Perundangan-
undangan
BuImktpi
Ilme mpleemn teanst
ai si
Dokumen Rekam Medis
Observasi
Prognas 1.1 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan
kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada
EP 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Prognas 2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan
EP 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Program Nasional
STANDAR URAIAN
Prognas 2.2 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
EP 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik
klinis tuberkulosis.
EP 2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.
EP 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit rujukan TB MDR).
EP 3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Prognas 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi
EP 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
EP 2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
EP 3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
Djoti -
Atmodjo
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1051/MENKES/SK.XI/2008
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) 24 JAM DI RUMAH
SAKIT
23
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 67 TAHUN 2021
TENTANG
PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
24
Pasal 4
26
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2013
TENTANG
PENANGGULANGAN HIV/AIDS
27
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 72 TAHUN 2021
TENTANG
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
28
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2020
TENTANG
STANDAR ANTROPOMETRI ANAK
29
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 78 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT
30
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 87 TAHUN 2014
TENTANG
PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN
KELUARGA, KELUARGA BERENCANA, DAN SISTEM INFORMASI
KELUARGA
32
Pasal 1
8. Keluarga Berencana adalah upaya mengatur kelahiran anak, jarak
dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi,
perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk
mewujudkan keluarga yang berkualitas.
Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam
Regulasi tentang pelayanan HIV/AIDS
Regulasi tentang penanggulangan tuberkulosis
Regulasi tentang pelayanan gizi rumah sakit
Regulasi tentang keluarga berencana rumah sakit
35
1) Rencana kegiatan pelayanan PONEK
2) Rencana kegiatan penanggulangan HIV/AIDS
3) Rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
4) Rencana kegiatan program gizi
5) Rencana kegiatan menurunkan prevalensi
stunting dan wasting
6) Rencana kegiatan pelayanan keluarga
berencana rumah sakit
36
37
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN
38
Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya
meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
39
PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan
40
STANDAR EP URAIAN
AKP 5.4 1 Regulasi tentang rujukan
41
STANDAR EP URAIAN
AKP 5.5 1 Staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
2 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memantau
3 Ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan
4 Proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima
42
STANDAR EP URAIAN
AKP 5.2 1 Regulasi tentang MAM
HPK 2.1 2 Informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak
atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
AKP 5.2 2 Pemberian informasi kepada pasien tentang risiko medis akibat MAM
AKP 5.2 5 Dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan
pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis
43
SASARAN I
PENINGKATAN KESEHATAN
IBU DAN BAYI
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
STANDAR
URAIAN1
Prognas Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari
seminggu
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK
24 jam.
EP 2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan
rincian tugas dan tanggungjawabnya.
EP 3 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan
program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
EP 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
STANDAR URAIAN
Prognas Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit
1.1 melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada
EP 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara
berkala.
EP 3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1051/MENKES/SK.XI/2008
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) 24 JAM DI RUMAH
SAKIT
47
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1051/MENKES/SK.XI/2008
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) 24 JAM DI RUMAH SAKIT
Djoti -
Atmodjo
Djoti -
Atmodjo
Djoti -
Atmodjo
SASARAN II
PENURUNAN A N G K A
KESAKITAN
TUBERKULOSIS
PENURUNAN A N G K A KESAKITAN TUBERKULOSIS
STANDAR URAIAN
Prognas 2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
EP 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
EP 2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program
kerjanya.
EP 3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan
upaya pencegahan tuberkulosis
EP 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan.
KE 1 EP 3 Program Kerja
Organisasi PKRS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah
sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
1. Ada bukti pelaksanaan promosi D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL
kesehatan, surveilans dan promosi kesehatan : 5
upaya pencegahan tuberculosis a) Terkait penanggulangan TS
tuberkulosis 0
b) Materi edukasi upaya
TT
penanggulangan tuberkulosis
c) Laporan pelaksanaan edukasi
upaya penanggulangan
tuberculosis
d) Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis serta laporan
data surveilans tuberkulosis
dan analisisnya
W
Ketua/anggota TIM TB Paru
Ketua/staf PKRS
IPCN
PENURUNAN A N G K A KESAKITAN TUBERKULOSIS
STANDAR URAIAN
Prognas Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan
2.1 tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
EP 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
EP 3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tuberkulosis
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Jakarta, Mei 2012 i
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis
dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
SASARAN III
PENURUNAN A N G K A
KESAKITAN
HIV/AIDS
PENURUNAN A N G K A KESAKITAN HIV/AIDS
STANDAR URAIAN
Prognas 3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
EP 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan.
EP 2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
EP 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
EP 4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko
IO.
EP 5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti
Retro Viral (ART).
EP 6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program
penanggulangan HIV/AIDS.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar pelayanan bagi rujukan
orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT).
2) Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan rumah sakit
yang ditunjuk.
3) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
4) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan factor resiko Injection Drug Use (IDU).
5) Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Elemen Penilaian Prognas 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang program 10 TL
kebijakan program HIV/AIDS sesuai penanggulangan HIV/AIDS 5 TS
ketentuan perundangan.
W 0
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian TT
Kepala unit pelayanan
2. Rumah sakit telah menerapkan fungsi D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke 10 TL
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS
yang dirujuk 0
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas TT
pelayanan kesehatan rujukan
Kepala bidang/divisi/bagian
W Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti laporan tentang 10 TL
pelayanan PITC dan PMTC. pelaksanaan pelayanan yang 5 TS
meliputi PITC dan PMTCT.
0
W Kepala TT
bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
4. Rumah sakit memberikan D Bukti laporan tentang 10 TL
pelayanan ODHA dengan factor pelaksanaan pelayanan ODHA 5 TS
risiko IO. dengan factor risiko IO.
0
W Kepala TT
bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
5. Rumah sakit merencanakan dan D 1) Bukti dokumen perencanaan 10 TL
mengadakan penyediaan Anti Retro obat anti retro viral 5
Viral (ART). TS
2) Daftar obat anti retro viral 0
3) Daftar pasien yang
diberikan obat anti retro TT
viral
W
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala Instalasi/unit farmasi
Kepala unit pelayanan
6. Rumah sakit melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi program pemantauan dan hasil evaluasi 5
penanggulangan HIV/AIDS. TS
pelaksanaan program 0
penanggulangan HIV/AIDS
TT
W
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
DOKUMEN
TIM
Ind
P
SASARAN IV
PENURUNAN PREVALENSI
STUNTING DAN WASTING
PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
STANDAR URAIAN
Prognas 4 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting
dan wasting
EP 1 1. Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi.
EP 2 1. Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting
dan wasting di rumah sakit.
EP 3 1. Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
STANDAR URAIAN
Prognas 4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi
71
Pasal 1
Dalam Peraturan Presiden ini yang dimaksud dengan:
1. Stunting adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan
anak akibat kekurangan gizi kronis dan infeksi berulang, yang
ditandai dengan panjang atau tinggi badannya berada di bawah
standar yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2020
TENTANG
STANDAR ANTROPOMETRI ANAK
73
Stunting adalah kondisi kurang gizi di 1000 hari pertama kehidupan
bayi yang berlangsung lama sehingga menyebabkan perkembangan
otak terhambat, begitu pula tumbuh kembangnya.
Ciri-ciri yang paling nampak adalah tubuh anak lebih pendek dari anak
seusianya. Jika diukur menggunakan kurva pertumbuhan panjang
badan/tinggi badan berdasar usia (TB/U) dari WHO (Organisasi
Kesehatan Dunia), anak dianggap stunting bila hasil plot panjang
badan/tinggi badan di usia anak saat ini berada di bawah –2 SD
(Standar Deviasi).
Pasal 2
Standar Antropometri Anak didasarkan pada parameter berat badan dan
panjang/tinggi badan yang terdiri atas 4 (empat) indeks, meliputi:
a. Berat Badan menurut Umur (BB/ U);
b.Panjang/Tinggi Badan menurut Umur (PB/U atau TB/U);
c.Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/PB atau BB/TB); dan
d.Indeks Massa Tubuh menurut Umur (IMT/U).
Pasal 3
Standar Antropometri Anak wajib digunakan sebagai acuan bagi tenaga
kesehatan, pengelola program, dan para pemangku kepentingan terkait untuk
penilaian:
a. status gizi anak; dan
b.tren pertumbuhan anak.
Berat Badan menurut Umur (BB/U) anak usia 0 (nol) sampai dengan 60
(enam puluh) bulan
a. berat badan sangat kurang (severely underweight);
b. berat badan kurang (underweight);
c. berat badan normal; dan
d. risiko berat badan lebih.
Panjang Badan atau Tinggi Badan menurut Umur (PB/U atau TB/U) anak
usia 0 (nol) sampai dengan 60 (enam puluh) bulan
e. sangat pendek (severely stunted);
f. pendek (stunted);
g. normal; dan
h. tinggi.
Berat Badan menurut Panjang Badan atau Tinggi Badan (BB/PB atau BB/TB) anak
usia 0 (nol) sampai dengan 60 (enam puluh) bulan
a. gizi buruk (severely wasted);
b. gizi kurang (wasted);
c. gizi baik (normal);
d. berisiko gizi lebih (possible risk of overweight);
e. gizi lebih (overweight); dan
f. obesitas (obese).
Indeks Massa Tubuh menurut Umur (IMT/U) anak usia 0 (nol) sampai dengan 60
(enam puluh) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d digunakan untuk
menentukan kategori:
g. gizi buruk (severely wasted);
h. gizi kurang (wasted);
i. gizi baik (normal)
j. berisiko gizi lebih (possible risk of overweight);
k. gizi lebih (overweight); dan
l. obesitas (obese).
Indeks Massa Tubuh menurut Umur (IMT/U) anak usia 5 (lima) tahun sampai dengan
18 (delapan belas) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e digunakan
untuk
menentukan kategori:
a. gizi buruk (severely thinness);
b. gizi kurang (thinness);
c. gizi baik (normal);
d. gizi lebih (overweight); dan
e. obesitas (obese).
REDUCING STUNTING
IN CHILDREN
Equity considerations
for achieving the
Global Nutrition
Targets 2025
SASARAN V
3. Rumah sakit telah merancang dan O Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas 10 TP
menyediakan ruang pelayanan KB yang dan sarana nya 5 TS
memadai.
W Tim PKBRS 0
Kepala Unit Pelayanan
TT