Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai

PROGNAS Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari semingg
1
1 Rumah sakit menetapkan regulasi R
tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan R

oleh rumah sakit dengan rincian
tugas dan tanggungjawabnya

3 Terdapat program kerja yang R

menjadi acuan dalam pelaksanaan
program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan

4 Terdapat bukti pelaksanaan program D W

PONEK Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit D W
dipantau dan dievaluasi secara
rutin.

PROGNAS Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan
1.1 1 pembinaan
Rumah sakitkepada jejaringprogram
menetapkan fasilitas Kesehatan
R rujukan yang ada.
pembinaan jejaring rujukan rumah
sakit.

2 Rumah sakit melakukan pembinaan D W

terhadap jejaring secara berkala.

3 Telah dilakukan evaluasi program D W

pembinaan jejaring rujukan.

PROGNAS Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

2 1 Rumah sakit menerapkan regulasi R
tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit.

2 Direktur menetapkan tim TB Paru R

Rumah sakit beserta program
kerjanya
 3 Ada bukti pelaksanaan promosi D W
kesehatan, surveilans dan upaya
pencegahan tuberculosis

PROGNAS Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesua
2.1 1 peraturan perundang-undangan.
Tersedia ruang pelayanan rawat O W
jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.

2 Bila rumah sakit memberikan O W

pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
3 Tersedia ruang pengambilan O W
spesimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

PROGNAS Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengenda
2.2 1 Rumah sakit telah menerapkan D W
kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberkulosis.

2 Rumah sakit merencanakan dan D W

mengadakan penyediaan Obat Anti
Tuberculosis.

3 Rumah sakit melaksanakan O W

pelayanan TB MDR (bagi rumah
sakit Rujukan TB MDR)
4 Rumah sakit melaksanakan D W
pencatatan dan pelaporan
kasus TB Paru sesuai ketentuan.
PROGNAS Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peratura
3 1 Rumah sakit telah melaksanakan D W
kebijakan program HIV/AIDS sesuai
ketentuan perundangan.

2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi D W

rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku.

3 Rumah sakit melaksanakan D W

pelayanan PITC dan PMTC.

4 Rumah sakit memberikan pelayanan D W

ODHA dengan factor risiko IO.

5 Rumah sakit merencanakan dan D W

mengadakan penyediaan Anti Retro
Viral (ART).

6 Rumah sakit melakukan pemantauan D W

dan evaluasi program
penanggulangan HIV/AIDS.

PROGNAS Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasti
4 1 Rumah sakit telah menetapkan R
kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
2 Terdapat tim untuk program R
penurunan prevalensi stunting
dan wasting di rumah sakit.

3 Rumah sakit telah menetapkan R

sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut.
PROGNAS Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gi
4.1 1 Rumah sakit membuktikan telah D W
melakukan pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi
 2 Rumah sakit telah menerapkan D W
sistem pemantauan dan evaluasi,
bukti pelaporan dan Analisa.

PROGNAS Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan keseh
5 1 Rumah sakit telah menetapkan R
kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan R
oleh direktur disertai program
kerjanya.

3 Rumah sakit telah melaksanakan D W

program KB Pasca Persalinan dan
Pasca Keguguran

4 Rumah sakit telah melakukan D W

pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS.

PROGNAS Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan kelu
5.1 1 Rumah sakit telah menyediakan alat D W
dan obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB.

2 Rumah sakit menyediakan layanan O W

konseling bagi peserta dan calon
peserta program KB.

3 Rumah sakit telah merancang dan O W

menyediakan ruang pelayanan KB
yang memadai.
 Instrumen Survei KARS

am dan 7 (tujuh) hari seminggu.

1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam

2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK

Regulasi yang meliputi:

1) Penetapan Tim PONEK
2) Pedoman kerja Tim PONEK

Regulasi yang menetapkan program kerja PONEK

Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK

W: Ketua/anggota Tim PONEK , Direktur RS
Bukti tentang program PONEK Rumah Sakit
dipantau dan dievaluasi secara rutin.
W: Ketua/anggota Tim PONEK, Kepala
bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan, Direktur RS

maka Rumah sakit melakukan

jukan yang ada. Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah Sakit
Program
dengan kegiatan antara lain :
a) Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak
c) Peningkatan kompetensi jejaring rujukan
Bukti tentang pelaksanaan pembinaan terhadap jejaring
secara berkala
W: Ketua/anggota Tim PONEK, Kepala Unit Pelayanan

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan

jejaring rujukan.
W: Ketua/anggota Tim PONEK, Kepala Unit Pelayanan,
Direktur RS
ngan tuberkulosis.
1) Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
tuberkulosis
2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
pelayanan penanggulangan tuberkulosis
Regulasi yang meliputi :
a) Penetapan Tim TB Paru
b) Pedoman kerja Tim TB Paru
c) Program kerja Tim TB Paru
 Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan :
a) terkait penanggulangan tuberkulosis
b) Materi edukasi upaya penanggulangan tuberkulosis
c) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penanggulangan
tuberculosis
d) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta laporan
data surveilans tuberkulosis dan analisisnya
W: Ketua/anggota TIM TB Paru, Ketua/staf PKRS, IPCN

pelayanan tuberkulosis sesuai

Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi
pedoman PPI tuberkulosis
W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Kepala/staf rawat jalan,
IPCN

Ruang rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru yang

memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Kepala/stafrawat inap,
IPCN

Ruang pengambilan spesimen sputum yang

memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Kepala/staf laboratorium,
IPCN

rkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis
W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Komite/Tim PMKP, Komite
Medis, Staf Klinis
1) Bukti dokumen perencanaan obat anti tuberculosis
2) Daftar obat anti tuberculosis
3) Daftar pasien yang diberikan obat anti tuberculosis
W: Ketua/anggota Tim TB Paru,Kepala/staf unit Farmasi,
Kepala/staf unit pelayanan terkait, Pasien/keluarga

Bukti Pelaksanaan pelayanan TB MDR

W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Kepala/staf unit
pelayanan terkait
Bukti tentang pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
kasus TB Paru sesuai
ketentuan berupa:
a) Daftar pasien TB Paru
b) Hasil analisis data
c) Pelaksanaan pelaporan
kasus TB Paru
W: Ketua/anggota Tim TB Paru, Kepala/staf unit
pelayanan terkait, Direktur RS
/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bukti pelaksanaan tentang program penanggulangan
HIV/AIDS
W: Pimpinan RS, Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala unit
pelayanan
1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
W: Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan yang
meliputi PITC dan PMTCT.
W: Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan

Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan

ODHA dengan factor risiko IO.
W: Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan
1) Bukti dokumen perencanaan obat anti retro viral
2) Daftar obat anti retro vira
3) Daftar pasien yang diberikan obat anti retro viral
W: Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala Instalasi/unit
farmasi, Kepala unit pelayanan
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil
evaluasi pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS
W: Kepala bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan

prevalensi stunting dan wasting.

Regulasi tentang program gizi terkait penurunan prevalensi
stunting dan wasting

Regulasi yang meliputi:

1) Penetapan Tim Stunting dan Wasting
2) Pedoman kerja Tim Stunting dan Wasting
3) Program kerja Tim Tim Stunting dan Wasting

Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.

intervensi dan pengelolaan gizi sertaMpenguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan
1) Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan
2) Bukti :
a) Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitaskesehatan
b) Daftar pasien
gangguan gizi yang dirujuk ke fasilitas kesehatan
W: Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting, Kepala Unit
Pelayanan
 Bukti :
1) Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan
2) Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui
aplikasi ePPGBM
W: Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting, Kepala Unit
Pelayanan, Direktur RS
keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS Perencanaan RS
memuat rencana kegiatan PKBRS

Regulasi yang meliputi:

1) Penetapan Tim PKBRS
2) Pedoman kerja Tim PKBRS
3) Program kerja Tim PKBRS

Bukti tentang pelaksanaan program KB Pasca Persalinan

dan Pasca Keguguran.
W: Tim PKBRS, Kepala Unit Pelayanan

Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil

evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS
W: Tim PKBRS, Kepala Unit Pelayanan, Direktur RS

nyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.

1) Daftar alat dan obat kontrasepsi
2) Daftar sarana penunjang pelayanan KB
W: Tim PKBRS, Kepala Unit Farmasi , Kepala Unit
Pelayanan
Pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dancalon
peserta program KB.
W: Tim PKBRS, Kepala Unit Pelayanan

Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarana nya

W: Tim PKBRS, Kepala Unit Pelayanan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
ujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
it beserta pemantauan dan evaluasinya.

si.
Pengingat / PJ Capaian
MRMIK

0
masalah gizi.