Lembar Telusur Asesor Pokja Medis 23

Program N
Rumah Sakit RSUD LAHAT

Tanggal Survei .................
Surveior dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD
dr.Frida Lestari, Sp.M
PRGNS.
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
Std. 1
ep. 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
ep. 2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungja
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sak
ep. 3
tujuan.
ep. 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi

ep. 5
secara rutin.
JUMLAH
PRGNS. Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kep
1,1 Kesehatan rujukan yang ada
EP 1.1
EP 1.2
EP 1.3
JUMLAH
PRGNS.
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.
Std. 2
ep. 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rum
ep. 2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
ep. 3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
ep. 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.
JUMLAH
PRGNS. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan
EP.2.1 tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
EP 2.1.1
EP 2.1.2
EP 2.1.3
JUMLAH
PRGNS. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risik
EP.2.2 peraturan perundang-undangan.
EP 2.2.1
EP 2.2.2
EP 2.2.3
EP 2.2.4
JUMLAH
PRGNS.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Std 3
ep. 3.1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketent
ep. 3.2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan keb
ep. 3.3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
ep. 3.4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO
ep. 3.5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.
ep. 3.6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
JUMLAH
PRGNS.
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
Std 4
ep. 4.1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
ep. 4.2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit
ep. 4.3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penang
JUMLAH
PRGNS. RS melakukan edukasi, pendampingan intervensi, dan pengelolaan gizi serta penguatan jejar
EP.4.1 kelas dibawahnya dan FKTP diwilayahnya serta rujukan masalah gizi
PRGNS.
EP
4.1.1
PRGNS.
EP
4.1.2
JUMLAH
PRGNS. Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rum
Std 5 pemantauan dan evaluasinya.
ep. 5.1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
ep. 5.2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya
ep. 5.3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
ep. 5.4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
JUMLAH
PRGNS.
EP
5.1.1
PRGNS.
EP
5.1.2
PRGNS.
EP
5.1.3
JUMLAH
CAPAIAN
Ketua AKREDITASI RSUD LAHAT
dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

NIP.1982 0421 2009 03 1 001
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
Program Nasional ( PROGNAS )
RSUD LAHAT
kit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan
tujuan.
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi

secara rutin.
JUMLAH
Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
JUMLAH
kit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.
JUMLAH
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian infeksi
tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis
JUMLAH
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah Sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberkulosis
Rumah Sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi RS rujukan TB MDR)
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
JUMLAH
kit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
JUMLAH
kit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
JUMLAH
RS melakukan edukasi, pendampingan intervensi, dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada RS
kelas dibawahnya dan FKTP diwilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan Pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas dibawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis
JUMLAH
kit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta
an dan evaluasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
JUMLAH
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi

dan sarana penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta
dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai
JUMLAH
TOTAL NILAI CAPAIAN
CAPAIAN
a AKREDITASI RSUD LAHAT KETUA POKJA PROGNAS
Rahadian Arfiady. Sp.PD dr.Susi Handayani. Sp.A.

.1982 0421 2009 03 1 001 NIP. 19820126 2009 03 2 001NIP.1982 0421
.1982 0421 2009 03 1 001 2009 03 1 001
PROGNAS )
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
cek tanggal penyuluhan, ada yg kosong di Satuan Acara

10 10
Penyuluhan TB
40 40
SKOR
Maksimal
10 10
10 5 sedang dibuat ruang infeksi TB baru sesuai pedoman yg ada
sedang dibuat bilik sputum sesuai pedoman yg ada, usulan

10 0
sudah di acc
30 15
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 0 belum ada
60 50
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10 SOP tinggal ditandatangani direktur
10 10
40 40
tlg ditambahkan file dokumentasi konseling dan ruangan

10 10
pelayanan KB, MOU dgn BKKBN perlu dimasukkan
10 10
10 10
30 30
345
370 93.24%
CAPAIAN
I II III ASSESOR INTERNAL
93.24%
1. dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD (.......)
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
2. dr.Frida Lestari, Sp.M (................)

NIP. . 19760123 200604 2 009
NIP.1982 0421 2009 03 1 001

NIP. . 19760123 200604 2 009
Pelayanan Anes

PAB. Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pa
Std. 1 kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan melipu
ep. 1.1
gambaran umum
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

ep. 1.2
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua
ep. 1.3 puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien
JUMLAH
PAB. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seora
Std. 2 anastesi yang kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area se
ep. 2.1
ditetapkan
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seoran
ep. 2.2 yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk member
anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
ep. 2.3
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut
JUMLAH
PAB. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit
Std. 3
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
ep. 3.1
sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
ep. 3.2
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
ep. 3.3
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
JUMLAH
PAB. Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
Std. 3.1 pemantauan
ep. 3.1.1
ep. 3.1.2
ep. 3.1.3
JUMLAH
PAB.
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Std. 3.2
ep. 3.2.1
ep. 3.2.2
ep. 3.1.3
JUMLAH
PAB. Std Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anes
4 asesmen pra-anestesi dan prainduksi
ep. 4.1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera s
ep. 4.2
induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan kewena
ep. 4.3
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
JUMLAH
PAB. Std Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga ata
5 membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau piha
ep. 5.1
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan se
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam form
ep. 5.2
tindakan anastesi/sedasi
JUMLAH
PAB. Std Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan prak
6 didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada st
ep. 6.1
pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokument
ep. 6.2
medis pasien
JUMLAH
PAB. Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ ditransfe
Std. 6.1 area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan ru
ep. 6.1.1
ep. 6.1.2
ep. 6.1.3
JUMLAH
PAB. Std
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis
7
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokt
ep. 7.1
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prab
ep. 7.2
didokumentasikan di rekam medik
JUMLAH
PAB. Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau kelua
Std. 7.1 yang berwenang yang memberikan keputusan
ep. 7.1.1
ep. 7.1.2
JUMLAH
PAB. Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk meny
Std. 7.2 lanjutan.
ep. 7.2.1
ep. 7.2.2
JUMLAH
PAB.
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
Std. 7.3
ep. 7.3.1
ep. 7.3.2
ep. 7.3.3
JUMLAH
PAB. Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khu
Std. 7.4 bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar
ep. 7.4.1
ep. 7.4.2
ep. 7.4.3
ep. 7.4.4
JUMLAH
CAPAIAN

NIP.1982 0421 2009 03 1 001
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
RSUD LAHAT
kit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a) – c) pada
gambaran umum
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua
puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien
JUMLAH
kit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter
ang kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang
ditetapkan
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan
anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut
JUMLAH
n sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
JUMLAH
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
pemantauan
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih
kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan
JUMLAH
al pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan
pra-anestesi dan prainduksi
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
JUMLAH
nfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan
JUMLAH
ologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
ntasikan dalam rekam medis pasien
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi
pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
JUMLAH
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ ditransfer/ dipulangkan dari
area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang
pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) - c)pada maksud dan tujuan
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien
JUMLAH
tiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam medik
JUMLAH
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain
yang berwenang yang memberikan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan kedokteran.
JUMLAH
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada formular/template yang
ditetapkan rumah sakit
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain
untuk perawatan selanjutnya
JUMLAH
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar
atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
JUMLAH
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
JUMLAH
CAPAIAN
a AKREDITASI RSUD LAHAT KETUA POKJA PAB
Rahadian Arfiady. Sp.PD dr. PRIMAGINTARA, Sp.An

.1982 0421 2009 03 1 001 NIP. 198607052022 02 1 0020421 2009 03 1
.1982 0421 2009 03 1 001 001
n Bedah (PAB)
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
#REF! .....%
CAPAIAN
.....%
NIP.1982 0421 2009 03 1 001

NIP. . 19760123 200604 2 009
Pelayanan dan

PAP. Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undanga
Std. 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi po
ep. 1.1
gambaran umum.
ep. 1.2 Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tu
JUMLAH
PAP. Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ ditransfe
Std. 1.1 area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan ru
ep. 1.1.1
ep. 1.1.2
ep. 1.1.3
ep. 1.1.4
ep. 1.1.5
JUMLAH
PAP.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
Std. 1.2
ep. 1.2.1
ep. 1.2.2
ep. 1.2.3
ep. 1.2.4
ep. 1.2.5
JUMLAH
PAP. Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sum
Std. 2 prasarana yang dimiliki
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pa
ep. 2.1
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi ya
ep. 2.2 diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak,pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai d
maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien
ep. 2.3
tinggi
JUMLAH
PAP. Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan,rawat inap akut dan rawat inap kronis s
Std. 2.1 jenis pelayanan
ep. 2.1.1
ep. 2.1.2
ep. 2.1.3
ep. 2.1.4
JUMLAH
PAP. Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga L
Std. 2.2 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
ep. 2.2.1
ep. 2.2.2
ep. 2.2.3
ep. 2.2.4
JUMLAH
PAP.
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
Std. 2.3
ep. 2.3.1
ep. 2.3.2
JUMLAH
PAP.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Std. 2.4
ep. 2.4.1
ep. 2.4.2
ep. 2.4.3
ep. 2.4.4
JUMLAH
PAP. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur ya
Std. 2.5 sakit.
ep. 2.5.1
ep. 2.5.2
ep. 2.5.3
JUMLAH
PAP. Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien d
Std. 3 nutrisional
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuh
ep. 3.1
dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
ep. 3.2
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet pas
ep. 3.3
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
ep. 3.4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
ep. 3.5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
JUMLAH
PAP. Std
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
4
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri melip
ep. 4.1
maksud dan tujuan
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pa
ep. 4.2
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar bela
ep. 4.3
nilai-nilai yang dianut
ep. 4.4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan ny
JUMLAH
PAP. Std Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan
5 mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pen
ep. 5.1 pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9)
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam form
ep. 5.2
JUMLAH
CAPAIAN

NIP.1982 0421 2009 03 1 001
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
RSUD LAHAT
dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam
gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan
JUMLAH
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ ditransfer/ dipulangkan dari
area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap
pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
alasandilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko dirawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis
JUMLAH
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam
waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang
seragam, dan didokumentasikan di CPPT
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan
JUMLAH
kit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
yang dimiliki
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah
diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak,pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko
tinggi
JUMLAH
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan,rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
jenis pelayanan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana nya.
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat
jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
JUMLAH
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara berkala.
JUMLAH
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan
mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
JUMLAH
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan
bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit
JUMLAH
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
JUMLAH
kit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko
l
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia
dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.

JUMLAH
ndapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri
JUMLAH
kit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga,
malkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai
pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9)
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan
JUMLAH
CAPAIAN
a AKREDITASI RSUD LAHAT

KETUA POKJA PAP
Rahadian Arfiady. Sp.PD

.........................................
.1982 0421 2009 03 1 001 NIP. ..................................2009 03 1 001
.1982 0421 2009 03 1 001
Pasien (PAP)
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
20
#REF! .....%
CAPAIAN
.....%
NIP.1982 0421 2009 03 1 001

NIP. . 19760123 200604 2 009
Pengkaji

PP. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui sua
Std. 1 pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan kep
ep. 1.1
gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan
ep. 1.2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tuju
ep. 1.3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentua
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk meme
ep. 1.4
tersebut, disusun sejak pengkajian awal
JUMLAH
PP.
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Std. 1.1
ep. 1.1.1
ep. 1.1.2
ep. 1.1.3
ep. 1.1.4
ep. 1.1.5
ep. 1.1.6
JUMLAH
PP. Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
Std. 1.2 khusus lainnya
ep. 1.2.1
ep. 1.2.2
ep. 1.2.3
ep. 1.2.4
JUMLAH
PP.
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dira
Std. 1.3
ep. 1.3.1
ep. 1.3.2
JUMLAH
PP. Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untu
Std. 2 rencana asuhan lanjutan
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menent
ep. 2.1
lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, terma
ep. 2.2
minggu/libur untuk pasien akut
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesua
ep. 2.3
kondisi pasien.
ep. 2.4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi ru
JUMLAH
PAP. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Std. 3
ep. 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
ep. 3.2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
JUMLAH
PP. Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab m
Std. 3.1 laboratorium.
ep. 3.1.1
ep. 3.1.2
JUMLAH
PP. Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyar
Std. 3.2 mengerjakan pemeriksaan
ep. 3.2.1
ep. 3.2.2
JUMLAH
PP.
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan s
Std. 3.3
ep. 3.3.1
ep. 3.3.2
ep. 3.3.3
ep. 3.3.4
JUMLAH
PP. Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara ber
Std. 3.4 pelaksaksanaannya.
ep. 3.4.1
ep. 3.4.2
JUMLAH
PP. Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan,pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
Std. 3.5 penyimpanan, dan pembuangan spesimen
ep. 3.5.1
ep. 3.5.2
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil la
Std. 3.6
ep. 3.6.1
ep. 3.6.2
JUMLAH
PP.
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dica
Std. 3.7
ep. 3.7.1
ep. 3.7.2
JUMLAH
PP.
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi
Std. 3.8
ep. 3.8.1
ep. 3.8.2
JUMLAH
PP. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelay
Std. 3.9 sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
ep. 3.9.1
ep. 3.9.2
ep. 3.9.3
ep. 3.9.4
JUMLAH
PP.
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
Std 4
ep. 4.1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik
ep. 4.2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebut
JUMLAH
PP.
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelo
Std. 4.1
ep. 4.1.1
ep. 4.1.2
JUMLAH
PP. Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang d
Std. 4.2 mengerjakan pemeriksaan
ep. 4.2.1
ep. 4.2.2
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan
Std. 4.3
ep. 4.3.1
ep. 4.3.2
ep. 4.3.3
ep. 4.3.4
JUMLAH
PP.
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Std. 4.4
ep. 4.4.1
ep. 4.4.2
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Std. 4.5
ep. 4.5.1
ep. 4.5.2
JUMLAH
CAPAIAN

NIP.1982 0421 2009 03 1 001
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
Pengkajian Pasien (PP)
RSUD LAHAT
sien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses
n yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit
gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan
tersebut, disusun sejak pengkajian awal
JUMLAH
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal

Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan
dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan
Pengkajian sesuai
awal medis dengan kondisi
menghasilkan pasien
diagnosis medis
yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan
Pengkajian tata laksana
awal keperawatan dan pemantauan
menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
Pengkajian
medik. medis yang dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari
Hasilsebelumnya.
dari seluruh Jika lebih dari
pengkajian 30 dikerjakan
yang (tiga puluh)dihari,
luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
JUMLAH
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan
khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian
dari pengkajian awal
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
JUMLAH
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan
rumah sakit
JUMLAH
kit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat
suhan lanjutan
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
JUMLAH
laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
JUMLAH
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-
care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial
JUMLAH
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
JUMLAH
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala
pelaksaksanaannya.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen

JUMLAH
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan,pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan pembuangan spesimen
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen

JUMLAH
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
JUMLAH
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin
yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
JUMLAH
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak
JUMLAH
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah.
JUMLAH
radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
JUMLAH
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
JUMLAH
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan
JUMLAH
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
JUMLAH
CAPAIAN

KETUA POKJA PAP

.1982 0421 2009 03 1 001 .........................................
.1982 0421 2009 03 1 001 NIP. ..................................2009 03 1 001
en (PP)
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 5 contoh status pasien dengan kebutuhan khusus
40 35
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10 koordinasi dgn pokja SKP
40 40
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 0 RKK Kredensial semua dokter blm update
10 10
20 10
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 5 evaluasi lab rujukan belum di print
40 35
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 5 evaluasi tolong dibuat

20 15
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 5 laporan belum selesai
10 10
20 15
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 0 SPK dan RKK dokter blm ada
10 10
10 5 lembar inform consent belum ada
40 25
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20
SKOR
Maksimal
10 5 SPK dan RKK dr. Sp Rad belum ada
10 10
20 15
SKOR
Maksimal
10 5 SPK dan RKK dr.Sp Rad belum ada
10 10
20 15
SKOR
Maksimal
10 10
10 0 evaluasi belum ada : hasil expertise dibawah 3 jam
10 0 evaluasi belum ada
0 0
30 10
SKOR
Maksimal
10 10
10 10 kurang foto dokumentasinya
20 20
SKOR
Maksimal
10 10
10 5 sertifikat kalibrasi belum ada
20 15
490
570 85.96%
CAPAIAN
85.96%
NIP.1982 0421 2009 03 1 001

NIP. . 19760123 200604 2 009
Akses dan Kesinam

AKP. Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifi
Std. 1 Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin
ep. 1.
gambaran umum.
ep. 1. Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan ter
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang kom
bertanggung jawab
ep. 1.
menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer,
atau dirujuk
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah
ep. 1. akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya
JUMLAH
AKP. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan sege
Std. 1.1 untuk pengkajian dan tindakan
ep. 1.1.1
ep. 1.1.2
ep. 1.1.3
JUMLAH
PP. Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pe
Std. 1.2 paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
ep. 1.2.1
ep. 1.2.2
ep. 1.2.3
ep. 1.2.4
JUMLAH
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pa
PP.
penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjan
Std. 1.3
diagnostik.
ep. 1.3.1
ep. 1.3.2
JUMLAH
AKP. Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien
Std. 2
ep. 1 Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara
ep. 2
secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asu
ep. 3
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi te
ep. 4
inap
JUMLAH
AKP.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit
Std. 2.1
ep. 2.1.1
ep. 2.1.2
ep. 2.1.3
ep. 2.1.4
JUMLAH
AKP. Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integras
Std. 3 pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi po
ep. 1
ep. 2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanaka
ep. 3 kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
ep. 4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terinte
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
ep. 5 lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan
Perencanaan danpasien terintegrasi
pelayanan (CPPT).terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau k
pasien secara
ep. 6
secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
JUMLAH
PP. Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayan
Std. 3.1 memberikan asuhan kepada pasien
ep. 3.1.1
ep. 3.1.2
ep. 3.1.3
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di
Std 4
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah saki
ep. 1
formulir transfer pasien.
ep. 2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
JUMLAH
PP. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan ko
Std 5 pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
ep. 1
pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka w
ep. 2
keperluan penting
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien da
ep. 3
pasien secara tertulis
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kese
ep. 4
perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
JUMLAH
PP.
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang kelua
Std. 5.1
ep. 5.1.1
ep. 5.1.2
ep. 5.1.3
JUMLAH
PP. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan mem
Std. 5.2 sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis
ep. 5.2.1
ep. 5.2.2
ep. 5.2.3
ep. 5.2.4
ep. 5.2.5
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis y
Std. 5.3
ep. 5.3.1
ep. 5.3.2
ep. 5.3.3
JUMLAH
PP.
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
Std. 5.4
ep. 5.4.1
ep. 5.4.2
ep. 5.4.3
ep. 5.4.4
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
Std. 5.5
ep. 5.5.1
ep. 5.5.2
ep. 5.5.3
ep. 5.5.4
ep. 5.5.5
JUMLAH
PP.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pa
Std. 5.6
ep. 5.6.1
ep. 5.6.2
ep. 5.6.3
ep. 5.6.4
JUMLAH
PP. Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompl
Std. 5.7 tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
ep. 5.7.1
ep. 5.7.2
ep. 5.7.3
JUMLAH
PP. Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien ra
Std 6 jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pen
ep. 1 transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebu
ep. 2
peraturan perundang-undangan
Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama ters
ep. 3 berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan Transportasi,memenuhi aspek mutu, ke
dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pas
rumah sakit (staf yang kompeten),harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
ep. 4
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
JUMLAH
CAPAIAN

NIP.1982 0421 2009 03 1 001
NIP.1982 0421 2009 03 1 001
Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
RSUD LAHAT
kit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan
yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f) pada
gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab
menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer,
atau dirujuk
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya
JUMLAH
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas
untuk pengkajian dan tindakan
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
JUMLAH
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk Kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya
JUMLAH
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi
penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis
JUMLAH
kit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat
inap
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Mencakup
poin a) – g) pada maksud dan tujuan
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari penumpukan
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
JUMLAH
kit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional
suhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan
Perencanaan danpasien terintegrasi
pelayanan (CPPT).terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien secara
secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan Merdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien
JUMLAH
kit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
JUMLAH
kit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan
n kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
keperluan penting
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik
perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
JUMLAH
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak
rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,atau tidak melanjutkan program pengobatan
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
JUMLAH
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
JUMLAH
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
JUMLAH
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) Meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
JUMLAH
kit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat
memenuhi kebutuhan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan
transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama tersebut dan evaluasi
berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan Transportasi,memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
rumah sakit (staf yang kompeten),harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
JUMLAH
CAPAIAN

KETUA POKJA PAP

.........................................
.1982 0421 2009 03 1 001 NIP. ..................................2009 03 1 001
.1982 0421 2009 03 1 001
Pelayanan (AKP)
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
#REF! .....%
CAPAIAN
.....%
NIP.1982 0421 2009 03 1 001

NIP. . 19760123 200604 2 009

Lembar Telusur Asesor Pokja Medis 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Telusur Asesor Pokja Medis 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program N

Rumah Sakit RSUD LAHAT

dr.Frida Lestari, Sp.M

ep. 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

ep. 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi

ep. 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.

ep. 3.3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

ep. 3.5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

Ketua AKREDITASI RSUD LAHAT

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Frida Lestari, Sp.M

kit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi

Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

kit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.

Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.

Rumah Sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi RS rujukan TB MDR)

kit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.

kit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi

TOTAL NILAI CAPAIAN

a AKREDITASI RSUD LAHAT KETUA POKJA PROGNAS

Rahadian Arfiady. Sp.PD dr.Susi Handayani. Sp.A.

cek tanggal penyuluhan, ada yg kosong di Satuan Acara

10 5 sedang dibuat ruang infeksi TB baru sesuai pedoman yg ada

sedang dibuat bilik sputum sesuai pedoman yg ada, usulan

10 10 SOP tinggal ditandatangani direktur

tlg ditambahkan file dokumentasi konseling dan ruangan

2. dr.Frida Lestari, Sp.M (................)

2. dr.Frida Lestari, Sp.M (................)

Rumah Sakit RSUD LAHAT

dr.Frida Lestari, Sp.M

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

Ketua AKREDITASI RSUD LAHAT

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Frida Lestari, Sp.M

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

a AKREDITASI RSUD LAHAT KETUA POKJA PAB

Rahadian Arfiady. Sp.PD dr. PRIMAGINTARA, Sp.An

2. dr.Frida Lestari, Sp.M (................)

Rumah Sakit RSUD LAHAT

dr.Frida Lestari, Sp.M

Ketua AKREDITASI RSUD LAHAT

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Rahadian Arfiady. Sp.PD

dr.Frida Lestari, Sp.M