PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG IGD
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG ICU
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG NICU
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG BEDAH UMUM
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG BEDAH MATA
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PD. ATAS
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PD. BAWAH
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG ANAK
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG KEBIDANAN
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG KAMAR OPERASI
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG VIP. LT.1
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG VIP.LT.2
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG VVIP
RUANGAN BULAN :...........................................
NO
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/ MENGETAHUI

Ka. Ru……… Ka. Instalasi……
………………………………. ……………………………….. ……………………………….
30 31 JML
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 / Fax. (0731) 323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN BULAN..................................

BDH. BDH. PD. KEBI VIP VIP VVIP JUML RATA

RUANGAN IGD ICU NICU MATA PD. ATAS BAWAH ANAK DANAN OK
UMUM LT.1 LT.2 LT.3 AH RATA

1 Audit pemasangan gelang identitas - - - - - - - - - - - - - - -

Audit Tehnik TUBAK Saat Menerima Instruksi

2 - - - - - - - - - - - - - - -
Medis Via Telepon

Audit Kepatuhan Pemberian Label High Alert

3 - - - - - - - - - - - - - - -
pada obat High Alert

Tidak ada kejadian kesalahan identifikasi pasien

4 - - - - - - - - - - - - - - -
operasi
5 Audit kepatuhan cuci tangan - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
6 - - - - - - - - - - - - - - -
kecacatan dan kematian

1 KTD
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2 KNC
KEJADIAN NYARIS CEDERA
3 KTC
KEJADIAN TIDAK CEDERA
4 KPC
KEJADIAN POTENSI CEDERA
5 SENTINEL
KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN

Pengumpul Data I Pengumpul Data 2/

 Ka. Ru………

………………………………. ………………………………..
Jumlah Pasien yang dirawat di ruang ICU berdasarkan jenis kelamin bulan September 2018

No Jenis Kelamin Jumlah

1 Laki-laki 12 Jumlah Pasien yang dirawat di ruang ICU berdasarkan jenis kelamin bulan September 20
2 Perempuan 15 16
Total 27 14
12
10
Column C
8
6
4
2
0

Jumlah Pasien di Ruang ICU Bulan September 2018

Meninggal Dunia 11 Jumlah Pasien di Ruang ICU Bulan September 2018

Rujuk RS lain 2
14
Pindah Zaal Perawatan 12
APS 2 12
Total 27 10
8 Column

6 11 12
4
2
2 2
0

Penyakit terbanyak di ICU selama bulan September 2018

No Diagnosa Penyakit jumlah
1 Stroke 8 Penyakit terbanyak di ICU selama bulan September 2018
9
2 Eklampsia 2
8
3 Malaria Cerebral 3
7
4 Sepsis 4
6
5 Dehidrasi Berat 2
5
6 DM 2
4
7 Anemia Berat 1
3
8 Stemi 1
2
9 SLE 1 1
10 Post Op Laparatomi 1 0
11 Syok Kardiogenik 1
12 DSS 1

total 27
erdasarkan jenis kelamin bulan September 2018

Column C

U Bulan September 2018

Column B

elama bulan September 2018