STANDAR 1 : PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

STANDAR 2 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC

STANDAR 3 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
STANDAR 4: PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
STANDAR 5 : PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
STANDAR 1 : PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

a) Standar Prognas 1

Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.

b) Maksud dan Tujuan Prognas 1

Rumah sakit melaksanakan program PONEK sesuai  dengan pedoman PONEK yang berlaku denga

1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayananperlindungan ibu dan bayi secara terpadu.

2) Mengembangkan kebijakan dan standar pelayanan ibu dan bayi.

3) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi.

4) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakanfungsi pelayanan obstetric dan neonates t

5) Meningkatkanfungsi rumah sakit sebagai model dan Pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan A

6) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukanpelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sara

7) Melaksanakanpemantauan dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan pen

8) Melakukanpemantauan dan analisis yang meliputi:

a) Angka keterlambatan operasi section caesaria

b) Angka kematian ibu dan anak

c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir.

c) Elemen Penilaian Prognas 1

1) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.

2) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabny

3) Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesu

4) Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. 

5) Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.

d) Standar Prognas 1

Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada

e) Maksud dan Tujuan Prognas 1
 Salah satu tugas dari rumah sakit dengan kemampuan PONEK adalah melakukan pembinaan kepa
perseorangan dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Pembinaan jejaring rujukan  dapat dilaku
jejaring, berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan kompetensi jeja
rujukan yang ada dan membuat program pembinaan setiap tahun.
f) ElemenPenilaian Standar Prognas 1

1) Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaringrujukan rumah sakit.

2) Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.

3) Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan. 

STANDAR 2 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC

a) Standar Prognas 2

Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

b) Maksud dan Tujuan Prognas 2

Pemerintah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya kesehatan yang

aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunk
penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat tub

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melakukan kegiatan yang meliput

1) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehens
dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, p

2) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperolehdata epidemiologi yang diperlukan dalam

pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi

3) Pengendalianfaktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan keja
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tube
kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegah

4) Penemuan dan penanganan kasus tuberkolosis. Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pa

diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dila
kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

5) Pemberian
kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upa
n peraturan perundang-undangan.

6) Pemberian obat
 Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosis tuberkulosis; populasi tertentu lainnya sesuai p

Untuk menjalankan kegiatan tersebut maka rumah sakit  dapat membentuk tim/panitia pelaksana

c) Elemen Penilaian Prognas 2

1) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sak

2) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.

3) Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis

4) Tersedianyalaporan pelaksanaan promosi kesehatan.

d) StandarPrognas 2.1

Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perund

e) Maksuddan Tujuan Prognas 2.1
Dalam melaksanakan pelayanan kepada penderita TB Paru dan program TB Paru di rumah sakit,
pelayanan TB Paru sesuai dengan Pedoman Pelayanan TB Paru.
f) Elemen Penilaian Prognas 2.1

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeks

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagipasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkolosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendal

g) Standar Prognas 2.2

Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tub

h) Elemen Penilaian Prognas 2.2

1) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medisterhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.

2) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti tuberkulosis.

3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagirumah sakit rujukan TB MDR). 

4) Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan  pelaporankasus TB Paru sesuai ketentuan. 

STANDAR 3 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

a) Standar Prognas 3

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-unda

 b) Maksud dan Tujuan Prognas 3

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar pelayanan bagi rujuk
langkah-langkah sebagai berikut:

1) Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing  (VCT). 

2) Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerja sama dengan rumah sak

3) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO). 

4) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan factorrisiko Injection Drug Use (IDU). 

5) Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi, laboratorium dan radiolog

c) Elemen Penilaian Prognas 3

1) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan programpenanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan p

2) Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan

3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

4) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO.

5) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.

STANDAR 4: PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
a) Standar Prognas 4

Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting. 

b) Standar Prognas 4.1

Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi  dan pengelolaan gizi serta penguatan
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

c) Maksud dan Tujuan Prognas 4 dan Prognas 1

Tersedia regulasi penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wastin

1) Program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting.

2) Panduan tata

3) Organisasipelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:

a) Staf Medis.

b) Staf Keperawatan.

c) Staf Instalasi Farmasi.

d) Staf Instalasi Gizi.

 e) Tim Tumbuh Kembang.

f) Tim Humas Rumah Sakit.

Organisasi program penurunan prevalensi stunting dan wasting dipimpin oleh staf medis atau dok

prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit terdiri dari:

1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah stuntin

2) Intervensi spesifik di rumah sakit;

3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;

4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting;

5) Rumahsakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring rujukan

6) Program pemantauan dan  evaluasi.

Penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting meliputi:

1) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah sakit  tentang Program Penurunan

2) Peningkatan efektifitas intervensi

a) Program1000 HPK

b) SuplementasiTablet Besi Folat pada ibu hamil.

c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil.

d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.

e) PemberianMakanan Bayi dan Anak (PMBA).

f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan  Tumbuh Kembang bayi dan balita).

g) Pemberian Imunisasi.

h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi Kurang.

i) Pemberian Vitamin A.

j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).

k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil.

3) Penguatan sistem surveilans gizi

a) Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksanaGizi Stunting, Tata Laksana Gizi Kurang, Tata L
Laksana Gizi Buruk pada Balita).
b) Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi melaluiaplikasi ePPGBM (Aplikasi Pencatatan dan Pe

c) Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dankematian, pencatatan dan pelaporan gizi buruk

Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai pusat  rujukan kasus stunting dan kasus wasting d

 1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting untuk memastikan kasus, penyebab dan tata lak

2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan komplikasi medis.

3) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan manajemen serta penguatan jejaring ru
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi buruk.

d) Elemen Penilaian Prognas 4

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentangpelaksanaan program gizi.

2) Terdapat tim untuk program penurunan prevalensistunting dan wasting di rumah sakit.

3) Rumahsakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan la

e) Elemen Penilaian Prognas 4.1
1) Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta pe
dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
2) Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis.
STANDAR 5 : PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

a) Standar Prognas 5

Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana  dan kesehatan reproduksi di

b) Standar Prognas 5.1

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk  penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehata

c) Maksud dan Tujuan Prognas 5 dan Prognas 5.1

Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS) merupakan bagian dari program keluarga
kematian ibu  dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan PKBRS adalah ketersediaan
kontrasepsi dan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manjemen yang handal. Rumah
pelayanan KB yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:

1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan paripurna.

2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB dan meningkatk

3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk pelayanan KB Pasca Per

4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis dalam melaksanakan PKBRS

5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi sarana pelayanan keseh

6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS. 

7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PKBRS, meliputi SPO pelayanan KB per m
Pasca keguguran.
8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana strategis (Renstra) dan rencana kerja anggaran (

9)Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PKBRS antara lain ruang konseling da
10) Pembentukan tim PKBRS serta program kerja dan bukti pelaksanaannya.

11) Terselenggarakegiatan peningkatan kapasitas untuk meningkatkan kemampuan pelayanan PKBRS

12) Pelaksanaan rujukan sesuai dengan ketentuan peraturanperundangan-undangan.

13) Pelaporandan analisis meliputi:

a) Ketersediaansemua jenis alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kapasitas rumah sakit dan kebu

b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.

c) Ketersediaantenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KB.

d) Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (M

e) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

f) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan KB Pasca Keguguran

d) Elemen Penilaian Prognas 5

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.

2) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.

3) Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. 

4) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

e) Elemen Penilaian Prognas 5.1

1) Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.

2) Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB.

3) Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
 CEK LIST DOKUMEN

STANDAR
STANDAR 1 : PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) 
Standar Prognas 1
nggu.

EP 1 1

4
5
Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Keseh
Standar Prognas 1.1
rujukan yang ada.
EP 1.1 1

2
3
STANDAR 2 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC

Standar Prognas 2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberculosis

EP.2 1

4
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberk
Standar Prognas 2.1
sesuai peraturan perundang-undangan.

EP.2.1 1

2
 3

Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upay

Standar Prognas 2.2 pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundangundangan

1
EP.2.2

4
STANDAR 3 : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai den

Standar Prognas 3
peraturan perundang-undangan.

EP.3 1

STANDAR 4: PENURUNAN PREVALENSI 
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stuntin
Standar Prognas 4
wasting

EP.4 1

3
 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi  dan
Standar Prognas 4.1 pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah s
di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

EP.4.1 1

STANDAR 5 : PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencan

Standar Prognas 5
kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan eva

EP.5 1

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk  penyelenggaraan pe

Standar Prognas 5.1
keluarga dan kesehatan reproduksi.

EP.5.1 1

MENGETAHUI
KOORDINATOR

MARSELA DUMBELA, S. Si
NIP. ……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 CEK LIST DOKUMEN PROGNAS

URAIAN STANDAR
ATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari semi
nggu.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas
dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. 
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan
rujukan yang ada.
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan. 
NAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC

Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberculosis

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan.
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkolosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkolosis.
 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundangundangan
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medisterhadap panduan praktik
klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti
tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagirumah sakit rujukan TB
MDR). 

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan  pelaporankasus TB Paru sesuai

ketentuan. 
RUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO.

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan

HIV/AIDS.
RUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan
wasting

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

Program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.

Rumahsakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi  dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas
di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti

pelaporan, dan analisis.
YANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana  dan

kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.

Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca
Keguguran. 

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk  penyelenggaraan pelayanan

keluarga dan kesehatan reproduksi.

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB.

Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang

memadai.

MENGETAHUI
KOORDINATOR

MARSELA DUMBELA, S. Si
NIP. ……………………………….
KARSUM Y. NAUKO, SKM
FITRIYANTI THAIB, SST
KARMILA DOANK /HIV
ARIFAH M. NOOR, A.Md, Kep
dr. NURUL
BIDAN
BIDAN
AFRIANTI ARAFAH, A.Md, Kep
RIO GANDA SAPUTRA
ABD RAHMAT ABDULAZIS, A. Md, Kep
AGUS SUDRAJAT, A. Md, Kep
ADRIANUS ADAM,A.Md, Kes
MUHADJIRIN HASAN , A. Md, Kes
GIZI/FATMAYANTI BOTUTIHE, AMG
GIZI
PROGNAS

BUKTI
KETERANGAN PJ DOKUMEN DOKUME
N

Revisi Pedoman Januari 2021 Fitrianti Thaib

Revisi SK TIM PONEK Fitrianti Thaib

Revisi Program Kerja Fitrianti Thaib

Revisi Bukti Pelaksanaan Program Fitrianti Thaib

Laporan Evaluasi buat UMAN per 3 bulan Fitrianti Thaib

Buat Program Kerja Irmawati Bakue

Buat Laporan Kegiatan Pembinaan setiap 3 bulan (UMAN) Irmawati Bakue

Laporan Evaluasi Program buat UMAN per 3 bulan Irmawati Bakue

Revisi Pedoman Afrianti Arafah

Revisi SK TIM Afrianti Arafah

Bukti Pelaksanaan Promosi (Leaflet, Materi Sosialisasi) UMAN Afrianti Arafah

Laporan Triwulan Adrianus Adam

SK Penetapan Ruangan TB DOTS foto SARPRAS Agus Sudrajat

SK Penetapan Ruangan TB RI foto SARPRAS Agus Sudrajat

SK Penetapan Ruang pengambilan spesimen sputum Foto
Adrianus Adam
Sarpras

Bukti penerapan kepatuhan staf medis terhadap panduan

Rahmat Abdul Azis
praktik klinis tuberkulosis.
Bukti Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
Rahmat Abdul Azis
penyediaan Obat Anti tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagirumah
Rahmat Abdul Azis
sakit rujukan TB MDR). 

Bukti Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan  pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan. (Lampirkan alur laporan, Agus Sudrajat
Bukti laporan bulanan dari Januari 2021 sd 2022

SK Kebijakan Pedoman program penanggulangan HIV/AIDS dr Nurul

Bukti Kegiatan Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang dr Nurul
berlaku.
Bukti KegiatanRumah sakit melaksanakan pelayanan PITC
dr Nurul
dan PMTC.
Bukti Kegiatan Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
Arifah M Noor
dengan faktor risiko IO.
Bukti Kegiatan Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
Arifah M Noor
penyediaan ART.
Bukti Kegiatan pemantaun dan laporan Evaluasi setiap 3
Arifah M Noor
bulan lampirkan UMAN

SK kebijakan tentang pelaksanaan program gizi. Fatmayanti Botutihe

Buat program Kerja penurunan prevalensi stunting dan

Fatmayanti Botutihe
wasting di rumah sakit.
SK Direktur Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut. Fatmayanti Botutihe
Bukti Kegiatan, Laporan
SK Kebijakan Rumah sakit telah melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di Siti Nadia Pratiwi
wilayahnya serta rujukan masalah gizi. Beserta bukti kegiatan
UMAN
SK Penetapan RS yg telah menerapkan sistem pemantauan
dan bukti evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis. Setiap 3 Siti Nadia Pratiwi
bulan UMAN

SK Kebijakan Rumah sakit telah menetapkan tentang

Rismawati Ntoi
pelaksanaan PKBRS.

Buat SK TimPKBRS dan Program Kerja Rismawati Ntoi

Buat Program Kerja KB Pasca Persalinan dan Pasca

Rismawati Ntoi
Keguguran. 
Bukti Kegiatan Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan buat laporan evaluasi pelaksanaan PKBRS 3 bulan dan Rismawati Ntoi
UMAN

SK atau regulasi bahwa Rumah sakit telah

menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana Reka Riyana
penunjang pelayanan KB.
Bukti kegiatan Rumah sakit telah menyediakan layanan
konseling bagi peserta dan calon peserta program Reka Riyana
KB.SK Penetapan Ruangan layanan
Bukti bahwa Rumah sakit telah merancang dan
menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai. SK Reka Riyana
Penetapan