BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan yang bermutu, profesional dan diterima pasien merupakan
tujuan utama pelayanan rumah sakit. Namun hal ini tidak mudah dilakukan pada era JKN.
Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis, perawat, dan sarana penunjang
lengkap, masih sering terdengar ketidakpuasan pasien akan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
Sesuai dengan PERMENKES No 755/Menkes/Per/IV/2011 bahwa Rumah Sakit
menyelenggarakan komite medik yang bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit
lebih terjamin dan terlindungi serta meningkatkan profesionalisme staf medik.
Pelayanan kesehatan saat ini jauh lebih kompleks dibandingkan dengan beberapa
dasawarsa sebelumnya. Beberapa faktor yang mendorong kompleksitas pelayanan kesehatan
pada masa kini antara lain: 1. Semakin kuat tuntutan pasien/masyarakat akan pelayanan
kesehatan bermutu, efektif, dan efisien, 2. Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kendali biaya dan mutu dari pihak ke tiga 3. Latar belakang pasien amat beragam (tingkat
pendidikan, ekonomi, sosial, dan budaya) dan 4. Pelayanan kesehatan melibatkan berbagai
disiplin ilmu dan institusi.
Dengan penyusunan program kerja ini diharapkan Komite Medis RS Khusus Bedah
Rawamangun dapat memprioritaskan program-program yang dapat berguna bagi RS dan
menjaga kualitas dan mutu pelayanan medis.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan medis dan tercapainya kepuasan pelanggan
2. Tujuan Khusus:
a. Terlaksananya program kerja Komite Medik RS Khusus Bedah Rawamangun tahun
2020
b. Menindaklanjuti program-program yang tidak terealisasi tahun 2019
c. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan PPK dan CP yang ada pada RS Khusus
Bedah Rawamangun
d. Persiapan Akreditasi Edisi SNARS 1.1
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi, terlebih
dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu
pilar pelayanan medis adalah clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan.
Direktur rumah sakit bertanggug jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit
sebagimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Komite medik memegang peran utama dalam menegakkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit. Peran tersebut meliputi rekomendasi pemberian izin melakukan
pelayanan medis di rumahsakit (clinical appointment) termasuk rinciannya (delineation of clinical
privilege), memelihara kompetensi dan etika profesi, serta menegakkan disiplin profesi. Dalam
melaksanakan tugasnya komite medik dibantu oleh subkomite kredensial, subkomite mutu
profesi dan subkomite etika dan disiplin profesi.

A. Kegiatan Pokok

KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

KOMITE MEDIK

Meningkatkan mutu layanan 1. Penyusunan/ revisi pedoman penyelenggaraan komite

medik
2. Membuat Panduan Praktek Klinik (PPK)
3. Membuat Clinical Pathway (CP)
4. Melakukan Audit PPK dan CP setiap semester
5. Membuat Rincian Kewenangan Klinis sesuai profesinya
6. Mengadakan pertemuan rutin dengan Direktur Rumah
Sakit / manajemen rumah sakit
7. Melakukan koordinasi terhadap kegiatan yang dilakukan
oleh Sub Komite dibawah Komite Medis.
8. Membuat laporan kepada Direktur Rumah Sakit hasil
kegiatan yang telah dilakukan
SUB KOMITE KREDENSIAL
Proses Kredensial dan 1. Penyusunan panduan kredensial dan rekredensial
Rekredensial 2. Penerimaan staf medis baru
3. Pemeriksaan dan pengkajian : kompetensi, kesehatan fisik,
 mental/ perilaku dan etika
4. Evaluasi data pendidikan
5. Wawancara staf medis
6. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis
7. Laporan kepada komite medis
8. Rekomendasi kewenangan klinis dan surat penugasan klinis
9. Menyusun tim Mitra Bestari
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN MEDIS
Pemeliharaan Etika dan 1. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi
Disiplin Profesi Medis 2. Mengadakan rapat jika terdapat komplain terkait dugaan
pelanggaran etik dan disiplin
3. Melakukan pemeriksaan dugaan pelanggaran etik dan
disiplin kedokteran
4. Memberikan rekomendasi pendisiplinan
5. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
etik pada asuhan medis pasien
6. Mengikuti seminar dan kegiatan ilmiah berkaitan dengan
etik profesi
7. Monitoring penilaian kinerja
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Mempertahankan kompetensi 1. Melakukan audit medis
dan profesionalisme staf medis 2. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis
3. Memfasilitasi proses pendampingan (Proctoring)
4. Memantau dan mengendalikan mutu profesi
5. Sosialisasi audit kinerja staf medis
6. Pengumpulan audit kinerja staf medis

BAB III

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan Sub Komite Kredensial, Sub Komite Mutu dan Sub Komite etik
adalah sebagai berikut:
No Kegiatan Cara Pelaksanaan
Komite Medik
1 Penyusunan/ revisi pedoman Disusun berdasarkan Permenkes 755/ 2011 tentang
penyelengaraan komite medik Penyelenggaraan Komite Medik di RS, serta dengan
melihat kondisi faktual RS Khusus Bedah Rawamangun.
2 Membuat PPK dan CP Disusun berdasarkan pedoman penyusunan panduan
praktik klinis dan clinical pathway. Dan membuat
workshop seluruh PPA dan Komite lainnya
3 Membuat Rincian Kewenangan Disesuaikan dengan white paper dokter dan disesuaikan
Klinis sesuai profesinya dengan kondisi faktual RS Khusus Bedah Rawamangun.
Sub Komite Kredensial
1 Penyusunan/ revisi panduan Disusun berdasarkan Permenkes 755/ 2011 tentang
Kredensial Penyelenggaraan Komite Medik di RS, serta dengan
melihat kondisi faktual RS Khusus Bedah Rawamangun.
2 Penerimaan staf medis baru Berkordinasi dengan HRD

3 Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan dilakukan 2 tahun sekali, sesuai

Permenkes 755/ 2011
4 Rekredensial Rekredensial dilakukan terhadap dokter yang telah
memiliki SIP sebelumnya, baik yang disertai
penambahan kewenangan/ kompetensi ataupun yang
tidak.
Sub Komite Etika dan Disiplin Medis
1 Pembinaan etika dan disiplin Saat terjadi kasus pelanggaran
profesi
2 Pemeriksaan dugaan Jika terdapat surat permohonan dari Direktur untuk
pelanggaran etik dan disiplin penanganan kasus etik dan disiplin profesi kepada
kedokteran Komite Medik
3 Monitoring penilaian kinerja Berkordinasi dengan farmasi

Sub Komite Mutu

1 Audit Medis a) Memilih topik
b) Menetapkan standar
c) Mengamati praktik
d) Membandingkan dengan standar
e) Menerapkan perbaikan
2 Audit Kasus Menunjuk dokter jaga IGD untuk membahas kasus
 seperti :
a. Kasus kematian (death case)
b. Kasus sulit
c. Kasus langka
Pelaksanaan dilakukan tiap triwulan
3 Pengumpulan audit kinerja staf Berkordinasi dengan RM dan HRD untuk pengumpulan
medis data

Terdapat beberapa kasus

Diagram 1. Alur Delapan Langkah

BAB IV

SASARAN

Sasaran program komite medik bagi staf medis yang akan dicapai dalam satu tahun adalah
sebagai berikut.

No Kegiatan Indikator Keberhasilan Target

Komite Medik
1 Penyusunan/ revisi Tersusunnya pedoman 100%
pedoman penyelengaraan
komite medik
2 Membuat PPK dan CP  Tersusunnya 5 PPK tiap tahun pada 100%
seluruh KSM
 Tersusunnya CP sesuai dengan topik
yang ditentukan
3 Membuat Rincian Tersusunnya rekomendasi kewenagan 100%
Kewenangan Klinis sesuai klinis
profesinya
Sub Komite Kredensial
1 Penyusunan/ revisi Tersusunnya panduan 100%
panduan Kredensial
2 Pemeriksaan kesehatan Terlaksananya pemeriksaan kesehatan 100%
3 Rekredensial Terlaksananya proses rekredensial 100%
Sub Komite Etika dan Disiplin Medis
1 Pembinaan etika dan
disiplin profesi
2 Pemeriksaan dugaan Terlaksananya rapat komite medik 100%
pelanggaran etik dan
disiplin kedokteran
Sub Komite Mutu
1 Pemantauan pelaksanaan Terlaksananya pemberian asuhan sesuai 100%
PPK dan CP PPK dan CP
2 Audit Medis Hadirnya seluruh KSM 85%
(PPK dan CP)
3 Audit Kasus Terlaksananya audit kasus 100%

4 Pengumpulan audit kinerja Terlaksananya audit kinerja staf medis 100%

staf medis
 BAB V
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN DAN ANGGARAN KEGIATAN

Bulan
No Jenis Kegiatan Anggaran Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KOMITE MEDIK

Tidak berjalan dengan

1 Workshop PPK dan CP baik karena terkendala
(External dan Internal) waktu dokter Spesialis

Pertemuan dilakukan
Pertemuan rutin dengan
jika terjadi kasus yang
2 Direktur atau Manajemen
berkaitan dengan
RS
Keselamatan Pasien

Melakukan koordinasi
terhadap kegiatan yang
3 dilakukan oleh Sub
Komite dibawah Komite
Medis.
SUB KOMITE KREDENSIAL

1 Melakukan proses Rp. 0 Kegagalan :

Kredensial dan 1. Kredensial dokter
ISIDENTIL spesialis belum
Rekerdensial.
berjalan pada
seluruh KSM
2. Rekredensial tidak
 berjalan pada
dokter umum dan
spesialis

Keberhasilan:
1. Kredensial
dilakukan rutin pada
dokter IGD yang
baru bergabung.
2 Penyusunan Mitra Bestari Rp. Belum ada

Pemeriksaan kesehatan Rp. Tidak berjalan

3
fisik staf medis

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN MEDIS

Melakukan pembinaan Tidak berjalan

1
etika dan disiplin profesi

Selama tahun 2019 telah

dilakukan rapat terkait
dugaan pelanggaran etik
Mengadakan rapat jika ISIDENTIL
dan disiplin
terdapat 10komplain
2 1. Pada kasus obstetric
terkait dugaan
(prosedur pelayanan
pelanggaran etik dan
darah)
disiplin
2. 5 September 2019
pada kasus anak
(phlebitis)
 Mengikuti seminar dan Belum berjalan
3 kegiatan ilmiah berkaitan
dengan etik profesi
SUB KOMITE MUTU
Audit medis rutin
1 Audit Medis dilakukan tiap 3 bulan
sekali
Audit kasus dilakukan
2 Audit Kasus jika terjadi Patient
Safety
Belum dilaksanakan,

3 Pengumpulan audit pelaksanaan dilakukan

kinerja staf medis dengan berkoordinasi
dengan Tim PMKP
 BAB VI

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan seluruh kegiatan komite medik dilakukan oleh sekretaris komite medik
dan dilaporkan ke Ketua komite medik setelah selesai melaksanakan kegiatan.
2. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ketua komite medik setelah selesai melakukan
kegiatan dan setiap tahun seluruh kegiatan dilaporkan kepada Direktur RS.
3. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilaporkan kepada Direktur dalam
bentuk laporan tahunan.
 BAB VII

PENUTUP

Demikianlah program kerja Komite Medik RS Khusus Bedah Rawamangun. Partisipasi

dan keterlibatan seluruh anggota Komite Medik dan Pimpinan / Manajemen sangat mendukung
terlaksananya program ini demi peningkatan mutu pelayanan di RS Khusus Bedah Rawamangun.

Jakarta, 1 Januari 2019

Mengetahui Ketua Komite Medik

dr. Elviera Darmayanti, MM dr. Jamasri Jamal Sp.THT

NIK. 199701014