KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com

DATA STAF MEDIK PADA DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG Foto
3x4

DATA PERONGAN :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

RIWAYAT PEKERJAAN :
No Nama Instansi Jabatan Lama Bekerja (th s/d th)

* Coret yang tidak perlu

Palembang,
Yang menyatakan,

( .. )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-354318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Departemen/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Nama : Spesialisasi : Sub Spesialis/Konsultan :

Saya menyatakan kompeten untuk menanggani kasus-kasus di bidang spesialisasi saya, termasuk
melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Universitas : Tanggal kelulusan :

STR berlaku hingga tanggal :

Untuk dokter : Untuk Mitra Bestari dan Sub Kredensial :

Tuliskan kode untuk dokter menurut pengajuan
sejawat sesuai daftarkode untuk dokter yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
kewenangan klinis yang diajukan harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum.
Tanda tangan dicantum pada akhir bagian I
(kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini
disetujui maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Berwenang sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak diminta kewenangannya karena
diluar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap
dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan mitra bestari pada
kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan
mitra bestari kepada Komite Medik untuk
pemberian penugasan klinis (clinical
appointment) dari Direktur RSMH bubuhkan
tandan tangan mitra bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi mitra bestari).
Kode untuk mitra bestari :
1. Disetujui berwenang penuhnya
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensi
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Tanggal : Mengetahui Ka. Dept/SMF : Dokter pemohon :

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-354318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com

I. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN

Bagian I Kewenangan Umum

MELAKUKAN PEMERIKSAAN TERHADAP PASIEN
MELAKUKAN PENULISAN RESEP
MELAKUKAN TRANSFER PASIEN
ANESTESI UMUM BEDAH ELEKTIF/RAWAT JALAN
ANESTESI UMUM BEDAH EMERGENSI
ANESTESI SUBARAKHNOID
ANESTESI EPIDURAL
BLOK BRAKIALIS
BLOK KAUDAL, INTRAVENA, DLL
ANESTESI BEDAH PEDIATRIK
NEONATUS
BAYI
ANAK-ANAK
ANESTESI BEDAH OTAK ELEKTIF
PERDARAHAN EPIDURAL
PERDARAHAN INTRAKRANIAL
TUMOR INTRAKRANIAL
VP SHUNT
KELAINAN CERVICAL/TULANG BELAKANG
ANESTESI BEDAH JANTUNG (ASISTENSI)
ANESTESI BEDAH TORAKS/PARU
ANESTESI BEDAH THT ELEKTIF
TA/TE
FESS + TEKNIK HIPOTENSI
TIMPANOPLASTY
MAMPU MENGELOLA ANESTESIA PADA
PROSEDUR DI LUAR KAMAR OPERASI (EX:
RADIOTERAPI, MRI, CT-SCAN KASUS PEDIATRI)
MAMPU MENGELOLA NYERI AKUT PASKA BEDAH
MIKROLARINGOSKOPI
ANESTESI UNTUK TRAKEOSTOMI
LAIN-LAIN
ANESTESI BEDAH MATA ELEKTIF
ANESTESI BEDAH CAESAR
PPREKLAMPSIA/EKLAMPSIA
PERDARAHAN ANTEPARTUM
GAWAT JANIN
PARTUS TIDAK MAJU
ELEKTIF
MEMASANG KATETER INTRA ARTERIAL
MEMASANG KATETER VENA SENTRAL
MELAKUKAN PUNKSI ATAU MEMASANG PIPA TORAKS
MELAKUKAN BRONKOSKOPI
MENGELOLA INTUBASI SULIT
A. PENYAKIT/MASALAH KESEHATAN SEDERHANA, TANPA PENYULIT, RISIKO PASIEN
RENDAH, STATUS FISIK ASA I & II
- RESUSITASI JANTUNG PARU DASAR (BLS)
- RESUSITASI JANTUNG PARU LANJUT (ALS)
- TINDAKAN INTUBASI ENDOTRAKEAL (ORAL & NASAL)
 - TINDAKAN ANESTESIA UMUM
- INHALASI DAN INTRAVENA
- ANESTESIA BEDAH DIGESTIF
- ANESTESIA BEDAH UROLOGI
- ANESTESIA BEDAH ORTOPEDI
- ANESTESIA BEDAH KEBIDANAN/GINEKOLOGI
- ANESTESIA BEDAH THT
- ANESTESIA BEDAH MATA
- ANESTESIA BEDAH GIGI & MULUT
- ANESTESIA PEDIATRIK UMUR > 1 TAHUN
- ANESTESIA UNTUK PROSEDUR DIAGNOSTIK
- BLOK SUBARAKNOID DENGAN/TANPA KATETER
- BLOK EPIDURAL LUMBAL-TORAKAL DENGAN/TANPA KATETER
- BLOK KOMBINASI SPINAL-EPIDURAL
- BLOK KAUDAL DENGAN/ TANPA KATETER
- PENANGGULANGAN NYERI PASKA OPERASI
B. PENYAKIT / MASALAH KESEHATAN SEDERHANA / PROSEDUR KOMPLEKS
NAMUN TIDAK ADA PENYAKIT PRIMER PENYERTA MENGANCAM NYAWA
(STATUS FISIK ASA I & II)
- ANESTESIA BEDAH SYARAF
- ANESTESIA BEDAH NON JANTUNG DENGAN KELAINAN JANTUNG
- ANESTESIA DENGAN TEKNIK KHUSUS
- ANESTESIA PEDIATRI UMUR < 1 TAHUN
- ANESTESIA INTRA VENA TOTAL
- BLOK SARAF PERIFER EKSTREMITAS ATAS (PLEKSUS BRAKIALIS DAN
CABANG-CABANGNYA)
- BLOK SARAF PERIFER EKSTREMITAS BAWAH (PLEKSUS LUMBAL DAN
SAKRAL DAN CABANG-CABANGNYA
- BLOK SARAF PERIFER UNTUK BATANG TUBUH (BLOK
PARAVERTEBRAL, BLOK ILIOINGUINAL-ILIOHIPOGASTRIK, BLOK
TRANSVERSUS ABDOMINAL PLANE, BLOK REKTUS ABDOMINIS)
- BLOK SARAF WAJAH DAN KEPALA (BLOK SCALP, BLOK SARAF TEPI
CABANG GANGLION GASSERI)
- BLOK SERVIKAL SUPERFISIAL
- BLOK MATA (PERIORBITAL,RETROORBITAL, SUBTENON)
- BLOK INTRAVENA
- PERIOPERATIVE MEDICINE PADA PASIEN DENGAN COMORBID,
COEXISTING DISEASE DAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT KRITIS
- INTUBASI DENGAN PIPA DOUBLE LUMEN (ENDOBRONCHIAL
INTUBATION)
- DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT, BAIK DENGAN MENGGUNAKAN
ETT, BERBAGAI TIPE LMA, VIDEOLARINGOSKOPI, BRONKOSKOPI,
PERCUTANEUS DILATATION TRACHEOSTOMI, RETROGADE
INTUBATION, FIBEROPTIC INTUBATION, CRICOTHYROTOMI, DAN
PENGUASAAN AIRWAY DEVICES YANG LAIN
- PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL (CVC)
- MENENTUKAN INDIKASI MASUK PASIEN ICU
- MELAKUKAN PENGELOLAAN DASAR AWAL PASIEN-PASIEN MASUK
ICU
C. PENYAKIT / MASALAH KESEHATAN SEDERHANA / PROSEDUR KOMPLEKS
DAN POTENSIAL MENGANCAM JIWA (PASIEN BEDAH RISIKO TINGGI)
- TINDAKAN ANESTESIA UMUM ELEKTIF DAN DARURAT PADA PASIEN
ASA 3
- RESUSITASI JANTUNG PARU LANJUT (ALS, ACLS)
- PENANGGULANGAN AWAL GAGAL NAFAS
- PENANGGULANGAN AWAL GAGAL SIRKULASI
- PENANGGULANGAN AWAL GAGAL GINJAL
- PENANGGULANGAN AWAL GAGAL METABOLIK, ASAM BASA
- PENANGGULANGAN AWAL GAGAL OTAK
- PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL
- PEMASANGAN MONITOR INVASIF (CVP DAN AP)
 - PENGGUNAAN VENTILASI MEKANIK (DASAR)
- PENGGUNAAN BRONKOSKOP (BRONCHIAL TOILET)
- ANESTESIA KOMBINASI LUMBAL DAN EPIDURAL
- PENANGGULANGAN NYERI AKUT PASKA BEDAH (IV, EPIDURAL)
- ANESTESIA BEDAH TORAKS (BEDAH PARU, TUMOR MEDIASTINUM,
VENTILASI SATU PARU, TRAUMA TORAKS, MIASTHENIA GRAVIS,
SINDROM VENA CAVA SUPERIOR
BAGIAN II KEWENANGAN KLINIS SPESIFIK

JENIS PELAYANAN
A. SUBSPESIALISASI ANESTESIA KARDIOVASKULER
- MEMILIKI KEMAMPUAN MELAKUKAN ACLS, TERMASUK
MANAJEMEN PASIEN DENGAN ARITMIA
- MAMPU MELAKUKAN MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PASIEN
DGN BERBAGAI KELAINAN JANTUNG, BAIK UNTUK PEMBEDAHAN
KARDIAK MAUPUN NONKARDIAK, ELEKTIF MAUPUN EMERGENSI
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESIA PADA BEDAH JANTUNG TERTUTUP
MAUPUN TERBUKA, BAIK PASIEN DEWASA MAUPUN PEDIATRIK,
ELEKTIF MAUPUN EMERGENSI
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESIA UNTUK KASUS-KASUS KELAINAN
KORONER, KATUP JANTUNG, PENYAKIT JANTUNG BAWAAN, SERTA
KELAINAN-KELAINAN PEMBULUH DARAH BESAR, BAIK UNTUK
PEMBEDAHAN KARDIAK MAUPUN NON KARDIAK
- MAMPU MELAKUKAN PEMASANGAN ALAT PEMANTAUAN
HEMODINAMIK INVASIF
- MAMPU MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN PENGELOLAAN
HEMODINAMIK, BAIK INVASIF MAUPUN TIDAK.
- MEMPUNYAI DASAR KEMAMPUAN ECHOCARDIOGRAFI, BAIK
TRANSTORAKAL MAUPUN TRANSESOFAGEAL
- MEMAHAMI SECARA MENDALAM SEMUA ASPEK TERKAIT
PENGGUNAAN TEKNOLOGI SIRKULASI EKSTRAKORPOREAL,
TERMASUK MESIN PINTAS JANTUNG-PARU
- MAMPU MENGGUNAKAN DENGAN TEPAT OBAT-OBAT
KARDIOVASKULER
- MAMPU MELAKUKAN MANAJEMEN KELAINAN ASAM-BASA DAN
ELEKTROLIT SERTA KELAINAN METABOLISME LAIN SELAMA
PEMBEDAHAN BERLAMNGSUNG
- MEMPUNYAI KEMAMPUAN PARIPURNA PENANGANAN PASIEN
PASCABEDAH JANTUNG
B. SUBSPESIALISASI ANESTESI REGIONAL
- BLOK EPIDURAL SERVIKAL
- BLOK SARAF/PLEKSUS SARAF/SARAF OTONOM UNTUK MANAJEMEN
NYERI KRONIK DENGAN ANALGETIK LOKAL DENGAN/TANPA STEROID
- BLOK SARAF/PLEKSUS SARAF/SARAF OTONOM UNTUK MANAJEMEN
NYERI KRONIK DENGAN OBAT NEUROLITIK
- BLOK SARAF/PLEKSUS SARAF/SARAF OTONOM UNTUK MANAJEMEN
NYERI KRONIK DENGAN TEKNIK RADIO-FREKUENSI ABLASI (RFA)
- BLOK NYERI MUSKULOSKELETAL
- IMPLANTASI KATETER SUBARAKHNOID/EPIDURAL UNTUK
MANAJEMEN NYERI KRONIK
- STIMULASI MEDULLA SPINALIS
C. SUBSPESIALISASI ANESTESIA BEDAH ANAK
- HIPOTERMI TERAPEUTIK
- INSTILASI SURFAKTAN
- TEKNIK HIPOTENSI INTRAOPERATIF
- SIRKULASI EKSTRAKORPOREL
- PEMASANGAN CVC
- ECHOCARDIOGRAFI
- BRONKHOSKOPI
- PENGELOLAAN IABP
- PEMANTAUAN TEKANAN INTRACEREBRAL
 - CRRT
- PEMBEDAHAN TRANSPLANT
- PEMBEDAHAN CONJOINED TWIN
- NEONATUS PREMATUR
- KELAINAN BAWAAN, GASTROSCHIZIS, OMPHALOCELE, DAN LAIN-
LAIN
- PERIOPERATIF NEONATAL DAN PEDIATRIK INTENSIVE CARE
- ANESTESIA REGIONAL PADA ANAK < 1 TAHUN
D. SUBSPESIALISASI INTESIVE CARE
- PENGELOLAAN PASIEN ICU SECARA TUNTAS (GAGAL NAFAS, GAGAL
GINJAL, GAGAL SIRKULASI, GAGAL OTAK, GANGGUAN ASAM BASA,
ELEKTROLIT, DAN METABOLIK, GAGAL MULTIORGAN, SEPSIS, NUTRISI
ENTERAL DAN PARENTERAL) PADA KASUS MEDIK, SURGIKAL,
TRAUMA.
- PROSEDUR TRAKEOSTOMI PERKUTAN
- CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY (CRRT)
- VENTILASI MEKANIK LANJUT
- GOAL DIRECTED HEMODYNAMIC MONITORING
- BRONKOSKOPI
- USG PASIEN KRITIS
- PERIOPERATIF INTENSIVE CARE
- PENANGGULANGAN NYERI PADA PASIEN KRITIS
E. SUBSPESIALISASI NEUROANESTESIA & NEUROCRITICAL CARE
- MAMPU MENANGANI KASUS NEUROANESTESIA DAN
NEUROCRITICAL CARE PASIEN DEWASA DAN PEDIATRIC PADA
PERIODE PERIOPERATIF (PRABEDAH, SELAMA PEMBEDAHAN, DAN
PASCA BEDAH DI PACU& ICU), PADA PASIEN
- TUMOR SUPRATENTORIAL ADVANCE (MENINGIOMA, TUMOR
HIPOFISE SECARA OPEN ATAU TRANSPHENOIDAL,
CRANIOPHARINGIOMA, TUMOR OTAK LAINNYA BAIK PRIMER ATAU
METASTASE)
- TUMOR INFRATENTORIAL (FOSSA POSTERIOR)
- ANESTESIA PADA PASIEN AWAKE CRANIOTOMY
- ANESTESIA PADA KASUS NEUROLOGI DENGAN POSISI DUDUK
- MAMPU MENANGANI NEURO ICU ADVANCE; MONITORING NEURO
(ICP, SJO2, NIRS. MICRODIALISIS, EVOKED POTENTIAL)
F. SUBSPESIALISASI MANAJEMEN NYERI
- KEMAMPUAN UNTUK MELAKUKAN ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK,
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN MENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA
PASIEN DENGAN NYERI AKUT, KRONIK NON CANCER DAN NYERI
KANKER SECARA HOLISTIK
- KEMAMPUAN UNTUK MELAKUKAN PENANGANAN NYERI AKUT,
KRONIK NON-CANCER DAN NYERI KANKER DENGAN MENGGUNAKAN
PENDEKATAN FARMAKOLOGI ANALGESIA
- KEMAMPUAN MELAKUKAN PENANGANAN NYERI AKUT PASKA
BEDAH MAUPUN NYERI AKUT LAINNYA DENGAN MENGGUNAKAN
TEKNIK PATIENT CONTROLLED ANALGESIA DAN INSERSI KATETER
KONTINYU (IV, NEUROAKSIAL EPIDURAL DAN INTRATHECAL, DAN
BLOK SARAF PERIFER)
- KEMAMPUAN MELAKUKAN TINDAKAN-TINDAKAN INTERVENSI PADA
PENANGANAN NYERI AKUT, NYERI KRONIK NONKANKER DAN NYERI
KANKER DENGAN PENUNTUN ULTRASOUND DAN C-ARM
FLUOROSKOPI, MELIPUTI A.L BERBAGAI INJEKSI / BLOK SARAF
PERIFER / GANGLION, RADIOFREKUENSI ABLATION SARAF DAN
GANGLION, IDET, TENS, DLL
- KEMAMPUAN MELAKUKAN PENANGANAN NYERI KRONIK NON-
CANCER DAN NYERI KANKER DENGAN PENDEKATAN NON-
FARMAKOLOGI DAN PSIKOLOGI TERUTAMA PADA KASUS PALIATIF
- MAMPU MENGELOLA SUATU ACUTE PAIN SERVICE
G. SUBSPESIALISASI ANESTESI OBSTETRI
- KEMAMPUAN UNTUK MELAKUKAN ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK,
 PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN MENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA
PASIEN OBSTETRI
- MAMPU MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN PENGELOLAAN
HEMODINAMIK, BAIK INVASIF MAUPUN TIDAK.
- MAMPU MENGIDENTIFIKASI KELAINAN ATAU PENYAKIT PENYULIT
PREOPERATIF PASIEN DENGAN RESIKO TINGGI (PREEKLAMSI,
EKLAMSI, SINDROMA HELLP, KELAINAN JANTUNG, SINDROM MEIGS,
DLL) YANG AKAN MEMPENGARUHI JALANNYA ANESTESI DAN
MELAKUKAN PENATALAKSANAANNYA
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESI REGIONAL MELIPUTI
SUBARACHNOID, EPIDURAL, KAUDAL UNTUK PROSEDUR BEDAH
KASUS OBSTETRIK DAN DENGAN PENYULIT ATAU KELAINAN
PENYERTA
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESI UMUM UNTUK PROSEDUR BEDAH
OBSTETRIK DAN TERMASUK TEKNIK RSI (RAPID SEQUENCE
INDUCTION) DAN PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS SULIT PADA IBU
HAMIL
- MAMPU MENGENALI KOMPLIKASI (HIPERTENSI, HIPOTENSI, EDEMA
PARU, ASPIRASI, PENURUNAN KESADARAN DLL) PADA KASUS
OBSTETRI DAN CARA PENANGANANNYA
- MAMPU MELAKUKAN TERAPI CAIRAN DAN TRASFUSI DARAH PADA
KASUS OBSTETRIK
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESI OPERASI NON-OBTETRIK PADA
PASIEN OBSTETRI
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESI OPERASI LAPAROSKOPI
- MAMPU MELAKUKAN ILA (INTRATECKAL LABOR ANALGESIA) DAN
PCEA (PATIENT CONTROL EPIDURAL ANESTHESIA) UNTUK
PERSALINAN PERVAGINAM
- MAMPU MELAKUKAN RESUSITASI IBU HAMIL
- MAMPU MELAKUKAN PENATALAKSANAAN POSTPARTUM,
PENANGANAN NYERI DAN MUAL MUNTAH
H. SUB SPESIALISASI ANESTESI AMBULATORI
- MAMPU MELAKUKAN PEMILIHAN PASIEN UNTUK OPERASI
AMBULATORI
- MAMPU MELAKUKAN PEMERIKSAAN PREOPERATIF PASIEN UNTUK
OPERASI AMBULATORI, MELIPUTI PEMERIKSAAN FISIK DAN
PENUNJANG YANG TEPAT
- MAMPU MENGKLASIFIKASIKAN STATUS FISIK PASIEN AMBULATORI
BERDASARKAN KLASIFIKASI ASA
- MAMPU MENILAI KONDISI PASIEN YANG TIDAK SESUAI UNTUK
OPERASI AMBIULATORI DAN RESIKONYA, SEPERTI BAYI PREMATUR
DAN EX-PREMATUR, PASIEN DENGAN RIWAYAT GANGGUAN
RESPIRASI SEPERTI ISPA, APNEU, SPASME BRONKUS, PASIEN DENGAN
PENYAKIT JANTING SEPERTI CHF, KELAINAN JANTUNG KONGENITAL,
PASIEN DENGASN RIWAYAT HIPERTERMIA MALIGNA, PASIEN
OBESITAS MORBID, PASIEN DENGAN KEGANASAN, GANGGUAN
JALAN NAFAS SULIT, OPERASI BESAR YANG MEMUNGKINKAN
KEHILANGAN BANYAK DARAH, YANG MEMBUTUHKAN MONITORING
DAN PENANGAN NYERI KHUSUS PASCA OPERASI
- MAMPU MELAKUKAN PERSIAPAN PREOPERATIF OPERASI
AMBULATORI SEPERTI PUASA DAN PREMEDIKASI
- MAMPU MELAKUKAN ANESTESIA UMUM SEPERTI ANESTESIA
INTRAVENA, SUNGKUP, LMA ATAU INTUBASI ETT, DAN REGIONAL
SEPERTI SPINAL, EPIDURAL, KAUDAL UNTUK OPERASI PASIEN
AMBULATORI YANG AKAN DILAKUKAN (LIHAT PROSEDUR ANESTESI
UMUM DAN REGIONAL)
- MAMPU MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT ANESTESI UMUM MAUPUN
REGIONAL
- MAMPU MELAKUKAN PEMBERIAN OBAT-OBATAN DENGAN MASA
KERJA SINGKAT YANG SESUAI UNTUK ANESTESIA AMBULATORI
- MAMPU MELAKUKAN MONITORING YANG BAIK DAN SESUAI UNTUK
ANESTESIA AMBULATORI
 - MAMPU MELAKUKAN PENATALAKSANAAN NYERI, MUAL, MUNTAH
PASCA BEDAH UNTUK PASIEN AMBULATORI
- MAMPU MENGENALI TANDA-TANDA DAN MENGATASI KOMPLIKASI
YANG DAPAT TIMBUL PASCA OPERASI AMBULATORI
- MAMPU MENILAI KONDISI PASIEN KELUAR DARI PACU/RUANG PULIH
FASE 1 KE RUANG PULIH FASE 2 DENGAN MODIFIKASI ALDRETE
SCORE ATAU PULANG DENGAN (PADSS SCORE), ATAU DIRAWAT
PASCA OPERASI AMBULATORI

TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON: TANGGAL :

 II. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

Nama Spesialisasi Tanda tangan

1
2
3
4
5
6

III. REKOMENDASI KOMITE MEDIK/ SUBKOMITE KREDENSIAL

Tanggal : Subkomite Kredensial : Tanda Tangan :
1. dr. Sarup Singh, SpB-KBD 1.
2. Dr. dr. Zulkhair Ali, SpPD-KGH 2.
3. dr. Azhari, SpOG(K) 3.
4. dr. Burmansyah, SpB(K)-Onk 4.
5. dr. Mezfi Unita, SpPA(K) 5.
6. dr. Iskandar Zulkarnain, SpOG(K) 6.
7. dr. Linda Trisna, SpM(K) 7.
8. dr. Rismarini, SpA(K) 8.
9. dr. M. Zainie Hassan AR, SpKJ(K) 9.

Setuju sebagaimana Disetuju dengan catatan Tidak setuju

permintaan
Keterangan/ catatan :

Tanggal : Ketua Sub Komite Kredensial : Ketua Komite Medik :

dr. Sarup Singh, SpB-KBD dr. Azhari, SpOG(K)

PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP

N KEGIATAN ILMIAH TANGGAL INSTITUSI

O

TAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DIREKOMENDASI