PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Petunjuk Pengisian

Untuk Dokter : UNTUK KOMITE MEDIS/ SUB KOMITE KREDENSIAL/ MITRA

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat BESTARI :
sesuai dengan daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan Klinis
Setiap kategori yang ada dan/ atau kewenangan klinis yang yang diminta oleh Pemohon sesuai dengan kode yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap tersedia.
untuk seluruh kewenangan Klinis yang tercantum. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah proses kredensial,
maka Pemohon harus mengisi kembali formulir yang baru.

KODE UNTUK DOKTER : KODE UNTUK KOMITE MEDIS/ SUB KOMITE KREDENSIAL/
1. Kompeten sepenuhnya MITRA BESTARI :
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar 2. Memerlukan supervise
kompetensinya 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak iminta kewenangannya, karena tidak ada 4. Ditolak, karena tidak alatnya
alatnya.

Rincian Kewenangan Klinis

Diminta Rekomendasi
No Jenis Pelayanan 1 2 3 4 1 2 3 4
A. Pelayanan paket tindakan Medis dengan
masalah kesehatan sederhana, tanpa
penyulit dengan resiko rendah dan
dengan anestesi lokal (pelayanan rawat
jalan tingkat lanjutan, one day care,
rawat inap tingkat lanjutan ).
1 Pemasangan Belog Tampon/Tampon anterior
2 Ekstraksi serumen
3 Injeksi kenacort THT
4 Irigasi telinga
5 Kaustik faring
6 Kaustik hidung
7 Kaustik jaringan granulasi
8 Parasintese telinga
9 Patch Test diagnostic (gendang telinga)
10 Pemasangan tampon telinga
11 Pengeluaran Corpus allenum

1
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

12 Pengobatan epistaksis
13 Punksi Hematoma telinga
14 Spooling serumen telinga
15 Biopsi endoskopi
16 Biopsi hipofaring
17 Biopsi insisional tumor leher / onko
18 Biopsi lidah palatum onko
19 Biopsi nasofaring fiber onko
20 Biopsi nasofaring rigid onko
21 Biopsi sinus maksila onko
22 Biopsi tumor hidung onko
23 Biopsi tumor oral cavity
24 Dekanulasi
25 Ekstirpasi tumor jinak
26 Ekstraksi corpus alienum
27 Ekstraksi jaringan granulasi
28 Ekstraksi kolesteatom eksterna
29 Ganti cuci kanul
30 Insisi abses
31 Nasoendoskopi
32 Nasofaringoskopi
33 Mapping implant koklea
34 Pseudo kista
35 Reposisi trauma hidung sederhana
36 Skin Prick Test THT
B. Pelayanan paket tindakan medis
operatif dengan masalah kesehatan
sederhana, tanpa penyulit dengan
general anestesi di kamar operasi.
1 Belog tampon dalam narkose
2 Biopsi telinga, hidung, lidah, nasofaring dalam
narkose
3 Ekstirpasi polip
4 Insisional biopsi kelenjar leher
5 Irigasi sinus
6 Lobulaplasti (1 telinga, 2 telinga)
7 Pemasangan grommet
8 Revisi parut THT
9 Sinuscopy dengan tindakan
10 Tonsilektomi
11 Turbinektomi
12 Turbinoplasti
C. Pelayanan paket tindakan medis
operatif dengan masalah kesehatan
sederhana, dengan penyulit dengan
general anestesi di kamar operasi.
1 Adenoidektomi

2
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

2 Cadwell Luc/ antrostomi

3 Eksplorasi Abses Parafaring
4 Eksplorasi Abses Mandibula
5 Eksplorasi Kista Branchial
6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7 Eksplorasi Kista Tiroid
8 Eksplorasi nasofarong
9 Eksplorasi kista bronchialis
10 Ekstirpasi papilloma
11 Ekstirpasi Tumor jinak sinonasal, oral cavity
12 Eksisi Ca laring dengan laser
13 Etmoidektomi (intranasal)
14 Labioplasti unilateral
15 Laringofisure
16 Laringoskopi dengan ekstirpasi
17 Meatoplasti
18 Operasi Laringoskopi biopsi
19 Pemasangan pipa Shepard
20 Pemasangan T Tube
21 Pembukaan lubang hidung THT
22 Regional Flap THT
23 Septum Reseksi
24 Skingrafing tidak luas THT
Tonsiloadenoidektomi
25
Tracheostomi
26
Tracheostomi dengan penyulit
27
D. Pelayanan paket tindakan medis
operatif dengan masalah kesehatan
yang kompleks, dengan penyulit dengan
general anestesi di kamar operasi.
1 BSEF/FESS 1 : Mini
2 BSEF/FESS 2 : Mini + Maksila/Etmoid
3 Eksplorasi Abses Multiple THT
4 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5 Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6 Tindakan Faringeal Flap
7 Faringotomi
8 Wide eksisi tumor tonsil, orofarong
9 Tiroidektomi THT
10 Septoplasti ec trauma hidung
11 Septoplasti
12 Rinoplasti THT
13 Parotidektomi partial
14 Regional Flap tidak luas THT

3
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

15 Rekonstruksi fraktur rahang THT

16 Rekonstruksi Kontraktur kompleks
17 Regonal Flap dasar lidah THT
18 Forehead Flap THT
19 Frontoetmoidektomi (Ekstranasal)
20 Hemiglosektomi THT
21 Konkoplasti
22 Labiopalatoplast Bilateral
23 Ligasi a. Karotis Eksterna/a. maksilaris
Transantral
24 Maksilektomi partial
25 Mandibulektomi partial THT
26 Mastoidektomi sederhana
27 Miringoplasti
28 Otoplasti THT
29 Panendoskopi (Eksplorasi Nasofaring,
laringoscopi, bronkoskopi, esofagoscopi dgn
biopsi)
30 Businasi esophagus THT
31 Neurektomi n. Vidianus
32 Refair Atresia Koanal
33 OSA atau UPPP
34 Kelainan Kongenital lidah : ranula, lingual tag

Eksplorasi sendi Temporo-Mandibular

35
36 Laringketomi partial
37 Mentoplasti
38 Dakriosistorinostomi
I. Kewenangan Klinis Spesifik (Specivic
Clinical Previllage)
Kewenangan klinis spesifik dapat dimintakan
bagi yang telah memiliki kewenangan klinis
inti.

Eksplorasi sendi Temporo-Mandibular

35
36 Laringketomi partial
37 Mentoplasti
38 Dakriosistorinostomi
II. Kewenangan Klinis Spesifik (Specivic
Clinical Previllage)

Kewenangan klinis spesifik dapat dimintakan

bagi yang telah memiliki kewenangan klinis
inti.
1 BSEF/FESS 3: mini + frontal/sphenoid

4
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

2 BSEF/FESS 4: mini + maksila/etmoid +

frontal/spenoid
3 BSEF/FESS lanjut: ekstirpasi tumor, penutupan
defact intracranial
4 Eksisi angiofibroma nasofaring/transpalatal/
degloving
5 Laringektomi radikal
6 Laringektomi + RND THT
7 Mastoidektomi radikal
8 Myokutaneus Flap/ Pectoral mayor
9 Radikal Neck Dissection
10 Rekonstruksi fraktur muka dgn plate screw
THT
11 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
12 Rekonstruksi Mandibula THT
13 Rinoplasti dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
14 Rinotomi Lateralis
15 Stapedektomi/Stapedotomi
16 Temporal Bone Resection
17 Timpanoplasti
18 Tindakan Dekompresi fasialis
19 Rekonstruksi Telinga (Tahap 1/tahap 2)
20 Kemoterapi THT
21 Tiroplasti
22 Kokhlear Implant
23 Neurektomi Timpani
24 Labirintektomi/Dekompresi Labirin
25 Reseksi Neuroma Akustik

5
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN SPESIALIS THT
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com

Kode Pos 21184

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK SETUJU

TANGGAL :

CATATAN :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALIS TANDA TANGAN

REKOMENDASI KOMITE MEDIS /SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

TANGGAL :

CATATAN :

KETUA KOMITE MEDIS KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL