( SALINAN )

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM............

NOMOR : 96/RSPM/SK/VI/2010
Tentang
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT UMUM..........
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Menimbang

a. Bahwa Pimpinan rumah sakit berfungsi administrator dengan tugas

membuat kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan
pengembangan staf medis dan melakukan pengawasan terhadap
penerapan standar profesi / standar pelayanan medis termasuk menangani
masalah mediko-legal.
b. Bahwa keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medis
dilakukan, persetujuan pasien atau keluarganya, dan menandatangani
formulir Informed Consent, dan keharusan pasien atau keluarganya
menandatangani Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis
Informed Consent.
c. Bahwa sehubungan dengan maksud diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat

: 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159 B/B/MENKES/ Per/IV/1988

tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
4. Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis bulan April 1999.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV /2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
Rumah Sakit.

Menetapkan

: 1.

MEMUTUSKAN
Dokter wajib memberikan informasi sebelum tindakan medis dilakukan,
meminta persetujuan pasien atau keluarganya, dan dokter
wajib
menandatangani formulir Informed Consent,
2. Petugas pelayan medis wajib memastikan pasien atau keluarganya telah
menandatangani Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis /
Informed Consent.
3. Pedoman Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis / Informed Consent
diatur dalam standar prosedur operasional yang terlampir.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Denpasar,
Rumah Sakit Umum.........
Dr...........................................
NIK:......................................

Direktur Utama
LAMPIRAN
NOMOR
TANGGAL

: SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ...........

:
:

DAFTAR JENIS TINDAKAN MEDIS

YANG HARUS DISERTAI INFORMED CONSENT
I.

BEDAH

NO

SPESIALISASI

THT

NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS

-

INSISI ABSES RETROFARING

INSISI ABSES PARAFARING
EKSISI TUMOR BESAR THT
ADENOIDECTOMI +
TONSILECTOMI
EKSPLORASI + BIOPSI
NASOFARING
POLIPEKTOMI
KONKOTOMI
ETMOIDEKTOMI
FESS
NARES OKLUSI
KILLIAN
RINOPLASTI
TES ALERGI
RINOTOMI LATERAL
CADWELL LUC
ANGIOFIBROMA EXTIRPASI TRANS
NASAL
ANGIOFIBROMA EXTIRPASI TRANS
PALATAL
MAKSILEKTOMI PARTIAL
MAKSILEKTOMI TOTAL
LARINGEKTOMI PARTIAL
LARINGEKTOMI TOTAL
LARINGOSKOPO DIREKTA +
BIOPSI
ESOFAGUSKOPI + BIOPSI
BRONKUSKOPI + BIOPSI
TRAKEOTOMI
BEDAH LARING MIKROSKOPIS
TIMPANO PLASTI

KET

BEDAH

MASTOIDEKTOMI SIMPEL
MASTOIDEKTOMI MODIFIED
MASTOIDEKTOMI RADIKAL
AURIKULOPLASTI / MEATOPLASI
LARINGOSKOPI DIREKTA
ESOFAGUSKOPI
BRONKUSKOPI
BUSINASI ESOFAGUS
SITOSTATIKA
PEMASANGAN INFUS / TRANSFUSI
PEMASANGAN GROMET
MIRINGOPLASTI
NEBULIZER
SUCTION
POLITSER
EKSTRAKSI SERUMEN
EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM
SEDEHANA THT
PEMASANGAN NGT
TAMPONADE HIDUNG / BELLQUE
NASO ENDOSKOPI
NASOFARINGOSKOPI
SEMUA TINDAKAN OPERATIF
HARUS DISERTAI INFORMED
CONSENT TERTULIS
TINDAKAN NON BEDAH YANG
MEMERLUKAN ANESTESI

ANESTESI

PENGUKURAN VENA SENTRAL

PEMASANGAN VENTILATOR
PEMASANGAN NGT
BRONCHIAL TOILET
GENERAL ANESTESI
ANESTESI REGIONAL
REPOSISI
INJEKSI INTRAVENA
EVAKUASI CAIRAN SENDI

MATA

KATARAK EXTRAKSI
KATARAK EXTRAKSI DENGAN
TANAM LENSA
TRABEKULEKTOMY
IRIDENKLEISIS
ENUKLEASI
EVISERASI

II.

EKSENTERASI
EKSTERPASI CORPUS ALIENUM DI
KORNEA
EKSTERPASI CORPUS ALIENUM
DALAM BOLA MATA
FUNDAL FLUORESCIN
ANGIOGRAFI
LASER FOTO COAGULASI
YAG LASER
REPOSISI PTOSIS
OPERASI PLASTIK MATA
JAHIT LUKA / LASERASI BAIK
TEMBUS ATAU TIDAK PADA
KORNEA , SKLERA
ORBIOTOTOMI
OPERASI ABLATIO RETINA
BIOPSI TUMOR ORBITA
OPERASI STRABISMUS
OPERASI CANGKOK KORNEA
EXTERPASI PYTERIGIUM
SKREPING KORNEA
INCISI HORDEOLUM
INCISI CHALAZION
EXTERPASI NEVUS DAN TUMOR
CONJUNGTIVA
EXTERPASI NEVUS / EXCISI NEVUS
DAN TUMOR DI PALPEBRA
TARSOTOMI
JAHIT LUKA KULIT PALPEBRA
JAHIT LUKA KULIT CONJUNGTIVA
BIOPSI TUMOR DI DAERAH
CONJUNGTIVA DAN PALPEBRA
PEMERIKSAAN KULTUR KUMAN
CONJUNGTIVA

PENYAKIT DALAM

NO

SPESIALISASI

NEUROLOGI

NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS

-

PUNGSI LUMBAL
CAUDOGRAFI
MIELOGRAFI
ARTERIOGRAFI

KET

PSIKIATRI

PARU

KULIT DAN
KELAMIN

REHABILITASI
MEDIK

SONDE HIDUNG
(PEMASANGAN
NGT)
PROSTIMIN TEST
PEMBERIAN OBAT
ECT
CATHETER
NGT
INJEKSI OBAT
FOB (FIBER OPTIC
BRONCHOSCOPY )
PEMASANGAN THORAX
CATHETER
BIOPSI PARU
BIOPSI PLEURA
BIOPSI KELENJAR GETAH BENING
PUNGSI CAIRAL PLEURA
PEMASANGAN VENTILATOR /
RESPIRATOR
PEMERIKSAAN TEST PROVOKASI
BRONKIAL
SPOLLING RONGGA PLEURA
PLEURODESIS
SITOSTATIKA
BRONKOGRAFI
BIOPSI
ELECTRO CAUTAR
CHEMICAL CAUTAR / CHEMO
CAUTAR
DEMABRASI
EXSISI
EXTERPASI
EXCOCHEASI / EXCOHLEASI
INCISI
KENACORT A ID
ROOSER PLASTY
LARVA MIGRAN CRYOTHERAPY
TEST ALERGI
SCRATCH TEST
TERAPI LASER
TRAKSI
DIATHERMI

RANGSANGAN LISTRIK
TERAPI PANAS SUPER FISIAL
LATIHAN PERENGGANGAN
LATIHAN LUAS GERAK SENDI
LATIHAN PENGUATAN
HIDRO TERAPI
STE
BIOPSI HATI
PUNGSI ABSES HATI
PUNGSI ASCITES
PUNGSI CAIRAN PLEURA
PEMASANGAN KONTRA VENTIL
PUNCTIE VENA + ARTERI
BIOPSI GINJAL
PERITONIAL DIALISA
GASTROKOPI
KOLONOSKOPI
PEMBERIAN SITOTASTIKA
DC SHOCK
INJEKSI
TRANFUSI DARAH

ILMU
PENYAKIT
DALAM

RADIOLOGI

III.
NO

RADIOTERAPI
PUNCTIE DAN BIOPSI
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
DENGAN BAHAN KONTRAS
PEMERIKSAAN NUCLEAR
MEDICINE
PEMERIKSAAN FOTO POLOS
MAUPUN KONTRAS PADA IBU
HAMIL, NEONATUS DAN BAYI

OBGYN
SPESIALISASI

NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS

ILMU
KESEHATAN
ANAK

CATHETER UMBILICALIS
CRANIAL PUNKSI
LUMBAL PUNKSI

OBG

ABDOMINAL GRAVIDITAS
ABSES DAUGLAS, PUNGSI, DRAIN

KET

ABSES OVARIAL
DEBULKING, SITOREDUKSI
DEKAPITASI
EXTERPASI
EXTRAKSI TRANSLOKASI IUD
EVISERASI
EXTERPASI POLYP + CURETAGE
FORCEPS EXTR
GEMELLI SPONTAN, SPONTAN
GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN
ABDOMINAL
GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN
PERVAGINA
HEMATOCELE
HYSTEREKTOMI
HYSTEREKTOMI ( SUPERVAG /
TOTAL ) HYSTERORAPHI
INCISI HYMEN IMPERFORATA
INCISI, MARSUPIALISASI
KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU
CYSTECTOMY
KONISASI
CURETAGE, PLANSENTA MANUAL
CURETAGE ABORTUS
INCOMPLETE
CURETAGE MOLA
LAPAROSKOPI DIAGONISTIK
LATE HPP
LAPAROSKOPI HYDRO
CROMOTUBASI
LIGASI, AUTERINA
MANUAL AID, TOTAL EKSTRAKSI
MENORARGHI / METRORARGHI
MISSED ABORTION
MOW INTERVAL : LAPAROSKOPI
MOW INTERVAL : MINILAP
MOW POST PARTUM
MYOMA UTERI
MYOMECTOMY
OVORECTOMY
PERINEAL PLASTIK
PARTUS SPONTAN DENGAN
OXYTOSIN DRIP
PERFORASI
PUNKSI

IV.

REKONTRUKSI TUBA
REPAIR PAAL VERWONDING
REPAIR PERINEUM ( POST
PARTUM )
SECTIO CAESAR
SECTIO CAESAR + HYSTERCTOMI
SECTIO CAESAR + MOW
SPONDILOTOMI
SPONTAN BRACHT
TINDAKAN PARABDOMINAL
TINDAKAN PERVAGINA,
TINDAKAN PARABDOMINAL
TINDAKAN PERVAGINA,
TINDAKAN PERVAGINA
VACUM EXTRAKSI
VAGINAL HYSTERECTOMY
VENA SEKSI
WERTHEIM
ABSES BARTHOLIN (INCISI)
BIOPSI SERVIKS
HYSTEROSKOPI
HYDROTUBASI
INSERTI / EXTRAKSI IUD
INSERTI EXTRAKSI NORPLANT
KAUTERISASI ELEKTRIK
NGT
PUNKSI ASCITES
RADIUM / ANGKAT RADIUM
SITOSTATIKA
TRANFUSI / INFUS ( KHUSUS )
MARSUPIALISASI
SPAROSCOPY OPERATIF

UMUM & GIGI

NO

SPESIALISASI

GIGI &
MULUT

NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS

-

PENCABUTAN DAN OPERASI PX

KELAINAN SISTEMIK
TINDAKAN OPERASI DENGAN
NARKOSE UMUM
PENCABUTAN DAN OPERASI
DENGAN ANESTESI LOKAL PADA
PX DENGAN RIWAYAT ALERGI
PERAWATAN SHOCK

KET

DOKTER
UMUM

PERAWATAN DENTO ALVIOLAR

ABSES YANG DISERTAI SEPSIS
PENCABUTAN DAN TINDAKAN
OPERASI DENGAN ANESTESI
LOKAL PASA PX USIA LANJUT ATAU
DENGAN KONDISI UMUM YANG
LEMAH
PERAWATAN PADA PX DAN
KENDALA ( HANDICAP CHILDREN )
PERAWATAN FRAKTUR
KOMPLEKS TULANG RAHANG
PERAWATAN / TINDAKAN PADA
PX FREKUENSI TUMOR
PERAWATAN / TINDAKAN PADA
PX PASCA RADIOTERAPI
PENCABUTAN GIGI DENGAN
PENYULIT
ODONTEKTOMI
ENUKLEASI KISTA
EXTERPASI / EXCISI TUMOR
PERAWATAN TRAUMA DAN
FRAKTUR DENGAN ANESTESI
LOKAL
PENGELOLAAN DENTOAL
VEOLAR ABSES
BEDAH MINOR
INTRASASI ENDOTRACHEAL
PEMBERIAN FIBRINOLITIA
DC CARDIOVERSI