REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa drg. Chairani mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS KEWENANGAN KINIS DISETUJUI
NO DISETUJUI KETERANGAN
DOKTER GIGI
M DS TAA TAK
1. Anamnesis
Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit
2. /kelainan diluar penyakit/kelainan gigi dan
mulut, untuk kemudian dilakukan rujukan
3. Pemeriksaaan intra dan ekstra oral
4. Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
5.
klinik
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
6.
patologi anatomi
Menegakan diagnosis penyakit /kelainan
7.
gigi dan mulut
Menetapkan prognosis dan rencan perawat
8.
penyakit/kelainan gigi dan mulut
9. Mengisi rekam medis
10. Membuat surat rujukan
11. Membuat resep
12. Membuat surat keterangan sakit
 Melakukan komunikaai dan edukasi
13. terhadap pasien /keluarga pasien tentang
penyakit kelainan gigi dan mulut
14. Sterilisasi dan asepsis
15. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
16. Anastesi lokal
17. Ondoktomi M3 kelas1 A
18. Alveolektomi 1 regio
19. Pencabutan gigi
20. Insisi abses intra oral
21. Fiksasi interdental dab komposit /kawat
22. Penatalaksanaan pendarahan
23. Penatalaksanaan sinkop
24. Penatlaksanaan shock anapylatic
25. Basic Life Support
26. Reposisi TMJ et causa dislokasi
27. Penatalaksanaan tingkah laku
28. Pit dan fissure sealant
29. Topikal aplikasi flour
30. Prepentive adhesive restoration
31. Space maintainer
32. Space regainer
33. Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV.V dan VI
34. Inlay
35. Onlay
36. Mahkota pasak
37. Pulp capping direct
38. Pulp capping indirect
Perawatan saluran akar akar tunggal jamak
39.
tanpa penyulit
40. Bleaching extra coronal
41. Scaling dan root planing
42. Kuretase jaringan pendukung gigi
43. Occlusal adjustment
44. Gingivektomi
45. Splinting
46. Bedah flap periodontal
47. Terapi dentin hipersesnsitif
48. Percetakan gigi dan pembuatan model
49. Analisis model
Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
50.
sederhana
51. Pembuatan jembatan kasus sederhana
52. Reparasi dan atau relaining gigi tiruan
Perawatan maloklusi sederhana /Tipe I
53.
Dental
54. Tracing foto sefalometri
55. Pembuatan radiografik peripikal
56. Pembuatan radiografik oklusal
57. Pembuatan radiografik bite wine
58. Pemeriksaan radiologi foresik gigi
59. Pemprosesan film
Pengukiuran indeks kesehatan gigi dan
60.
mulut

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. H. Novindra Tanjung, Sp.OG mendapat Kewenangan Klinis / clinical
privilege di RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

JENIS KEWENANGAN KLINIS TIDAK

DISETUJUI
NO. DOKTER SPESIALIS OBGYN DISETUJUI KETERANGAN

1. Dystrophy of vulva M DS TAA TAK

Cyst of bartholin, abces of bartholin’s
2.
gland
3. Abcess of hair follicle or sebaceos gland
4. Condylomata acuminate
5. Congenital malformations
6. Vaginitis
7. Bacterial vaginosis
8. Cyst of gartner
9. Cytocoele
10. Rectocoele
11. Enterocoele
Fistula (vesico-vaginal ,uretero –vaginal
12.
,rectovaginal fistula)
13. Foreign body
14. Cervicitis
15. Polyps
16. Nabothian cyst
17. Congenital malformations
18. Uterine prolapse
19. Hematocolpos
20. Endometriosis
21. Retained palcental tissue
22. Uterine inversion
23. Postpartum haemoorghage
24. Thrombo-embolism
25. Blood gruop incompabiliti
26. Salpingitis
27. Adhesions
28. Ovarian cyst
29. Polycsystic ovarian disense
30. Carcinoma of ovary
31. Ectopic pregnancy
32. Torsion tumour ovarian cyst
Rupture of ovarian cyst tubo ovarian
33.
abcess
34. Uterine bleeding at ovulation
35. Condyloma accuminata
36. Carcival carcinoma
37. Extramamamary peget’s disease
38. Endometrial hyperplasia
39. Endometrial carcinoma
40. Ovarial teratoma(dermoid cyst)
41. Ovarian carcinoma
42. Hydatidiform mole
43. Choriocarcinoma
DELIVERY
44. Premature contraction
45. Premature delivery
46. Rupture of uterus
47. Postmature infant
48. Premature rupture of membranes
49. Unstable lie /malpotition after 36 week.
50. Dystocial ,fetal and passage
51. Primary mild contraction
52. Cord presentation /cord prolapse
53. Hypoxia of fetus
54. Failure to rotate /incorecct rotation
55. Rupture of cevix
56. Ruptur of perineum
57. Sholder distortion ,infant
58. Retained placenta
INFECTION DURING PREGNANCY
/DELIVERY
59. Syphilis
60. Rubella
61. Cmv infection
62. Toxoplasmosis
63. AIDS
64. Gonorhoe
65. Herpes virus infection type 2
66. Hepatitis B
DRUGS AND HARMFUL SUBSTANCE
DURING PREGNANCY
67. Mother taking tobacco
68. Mother taking drugs of addiction
PREGNANCY DISORDERS
69. Treatened abortion
70. Incompleted spontaneous abortion
71. Complete spontaneos abortion
72. Blood group incompatibiliti
73. Hydatidiform mole
74. Intra –uterine infection
75. Prenancy induced hypertension
76. Prenancy induced diabetes melitus
77. Dysmaturity
78. Placenta insufficiency
79. Placenta previa
80. Vasa previa
81. Abrptio plasenta –SOL
82. Cervical incompetence
83. Polyhdramnion
84. Jaundice late in pregnancy
85. Urinary tract infection
86. Pyelitis in pregnancy
87. Iron dificiancy anemia
88. Megaloblasti anaemia
89. Dead fetus
PUERPERIUM
90. Mastitis
91. Cracked nipple
92. Inverted nipple
93. Endometris
Inflamtion of pelvis
94. (salpingitis,pelviperitonitis,perimetritis
etc)
95. Incotinence of urine
96. Incotinence of faeces
97. Deep venous trombosis
98. Trhombophleblitis
99. Embolis
100. Post –natal psychoes
101. Post- natal depresion

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
 Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Errol Hamzah, Sp.OG mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di
RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

JENIS KEWENANGAN KLINIS TIDAK

DISETUJUI
NO. DOKTER SPESIALIS OBGYN DISETUJUI KETERANGAN

102. Dystrophy ofvulva M DS TAA TAK

Cyst of bartholin, abces of bartholin’s
103.
gland
104. Abcess of hair follicle or sebaceos gland
105. Condylomata acuminate
106. Congenital malformations
107. Vaginitis
108. Bacterial vaginosis
109. Cyst of gartner
110. Cytocoele
111. Rectocoele
112. Enterocoele
Fistula (vesico-vaginal ,uretero –vaginal
113.
,rectovaginal fistula)
114. Foreign body
115. Cervicitis
116. Polyps
117. Nabothian cyst
118. Congenital malformations
119. Uterine prolaps
120. Hematocolpos
121. Endometriosis
122. Retained palcental tissue
123. Uterine inversion
124. Postpartum haemoorghage
125. Thrombo-embolism
126. Blood gruop incompabiliti
127. Salpingitis
128. Adhesions
129. Ovarian cyst
130. Polycsystic ovarian disense
131. Carcinoma of ovary
132. Ectopic pregnancy
133. Torsion tumour ovarian cyst
Rupture of ovarian cyst tubo ovarian
134.
abcess
135. Uterine bleeding at ovulation
136. Condyloma accuminata
137. Carcival carcinoma
138. Extramamamary peget’s disease
139. Endometrial hyperplasia
140. Endometrial carsinoma
141. Ovarial teratoma(dermoid cyst)
142. Ovarian carcinoma
143. Hydatidiform mole
144. Choriocarcinoma
DELIVERY
145. Premature contraction
146. Premature delivery
147. Rupture of uterus
148. Postmature infant
149. Premature rupture of membranes
150. Unstable lie /malpotition after 36 week.
151. Dystocial ,fetal and passage
152. Primary mild contraction
153. Cord presentation /cord prolapse
154. Hypoxia of fetus
155. Failure to rotate /incorecct rotation
156. Rupture of cevix
157. Ruptur of perineum
158. Sholder distortion ,infant
159. Retained placenta
INFECTION DURING PREGNANCY
/DELIVERY
160. Syphilis
161. Rubella
162. Cmv infection
163. Toxoplasmosis
164. AIDS
165. Gonorhoe
166. Herpes virus infection type 2
167. Hepatitis B
DRUGS AND HARMFUL SUBSTANCE
DURING PREGNANCY
168. Mother taking tobaco
169. Mother taking drugs of addiction
PREGNANCY DISORDERS
170. Treatened abortion
171. Incompleted spontaneous abortion
172. Complete spontaneos abortion
173. Blood group incompatibiliti
174. Hydatidiform mole
175. Intra –uterine infection
176. Prenancy induced hypertension
177. Prenancy induced diabetes melitus
178. Dysmaturity
179. Placenta insufficiency
180. Placenta previa
181. Vasa previa
182. Abrptio plasenta –SOL
183. Cervical incompetence
184. Polyhdramnion
185. Jaundice late in pregnancy
186. Urinary tract infection
187. Pyelitis in pregnancy
188. Iron dificiancy anemia
189. Megaloblasti anaemia
190. Dead fetus
PUERPERIUM
191. Mastitis
192. Cracked nipple
193. Inverted nipple
194. Endometris
Inflamtion of pelvis
195. (salpingitis,pelviperitonitis,perimetritis
etc)
196. Incotinence of urine
197. Incotinence of faeces
198. Deep venous trombosis
199. Trhombophleblitis
200. Embolis
201. Post –natal psychoes
202. Post- natal depresion

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
 Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Siti Noorcahyati Sp.P mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di
RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
DISETUJUI KETERANGAN
JENIS KEWENANGAN KLINIS
DISETUJUI
DOKTER SPESIALIS PARU
NO
M DS TAA TAK
1. Influenza
2. Pertusis
3. Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
4. SARS
5. Flu burung
6. Faringitis
7. Tonsillitis
8. Laringitis
9. Hipertropi adenoid
10. Abses peritonsilar
11. Pseudo-croop acute
12. Difteria
13. Karsinoma laring
14. Trakeitis
15. Trakeitis
16. Aspirasi
17. Benda asing
18. Asma bronkial
19. Status asmatikus (asma akut berat)
20. Bronkitis akut
21. Bronkiolitis akut
22. Bronkiektasis
 23. Displasia bronkopulmonar
24. Karsinoma paru
25. Pnemonia ,bronkopnemunia
26. Pnemonia aspirasi
27. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
28. Tuberkulosis dengan HIV
29. Multi drug resistance (MDR)TB
30. Pneumothorax ventil
31. Pneumothorax
32. Efusi pluera
33. Efusi pleura masif
34. Emfisema paru
35. Atelektasis
36. Penyakit paru obtruksi kronik (PPOK)
eksaserbasi
37. Edema paru
38. Infark paru
39. Abses paru
40. Emboli paru
41. Kistik fibrosis
42. Haematothorax
43. Tumor mediastinum
44. Pnemokoniasis
45. Penyakit paru intersisisal
46. Obtuctive sleep apnea (OSA)

Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 12.00 wib
Praktek s/d
Selesai

Langsa, ...........................
Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Indah Maulidawati Sp.PD mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege
di RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
DISETUJUI KETERANGAN
DOKTER SPESIALIS
NO
PENYAKIT DALAM
M DS TAA TAK
1. Spirometri
2. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
3. Tes Temple (Patch Test)
4. Tes Obat (Test Provokasi
Obat)
5. Tes Provokasi Bronkus
6. Pemasangan Nasogastric
Tube / Flocare
7. Pemasangan selang
Sengstaken Blakemore Tube
(SB Tube)
8. Anuskopi Diagnostik
9. Gastrokopi Diagnostik
(dengan sertifikasi)
10. Hemostatik Perendoskopi
(dengan sertifikasi)
11. Kolonoskopi Diagnostik
(dengan sertifikasi)
12. Skleroterapi Hemoroid
(dengan sertifikasi)
13. Polipektomi Perendoskopi
(dengan sertifikasi)
14. Ultrasonografi (USG)
Abdomen
15. Biopsi Hati Aspirasi dan
Terpimpin Pada Hepatoma
(dengan sertifikasi)
16. Aspirasi Cairan Abses
(dengan sertifikasi)
17. Punksi Cairan Asites
18. Peritoneoskopi (dengan
sertifikasi)
19. Endoscope Retrogade
Cholangio Pancreatography
(ERCP) (dengan sertifikasi)
20. Percutaneous Trans Billiary
Drainage (PTBD) (dengan
sertifikasi)
21. Biopsy Hati Membuta (Blind
Liver Biopsy)
22. Injeksi Etanol Perkutan
(dengan sertifikasi)
23. Terapi Radio Frequency
Ablation (RFA) Pada
Hepatoma (dengan
sertifikasi)
24. Pemasangan Sonde
Lambung (Flocare)
25. Pemasangan Kateter Urine
26. Ketrampilan Penilaian
Geriatric Secara Paripurna
27. Ketrampilan Perawatan Ulkus
Dekubitus
28. Ketrampilan Lingkup Gerak
Sendi
29. Pemasangan Kateter Urine
30. Pungsi Supra Pubik
31. USG Ginjal
32. Biopsy Ginjal (dengan
sertifikasi)
33. Peritonealdialisis
34. Hemodialisis (dengan
sertifikasi)
35. Aspirasi Sumsum Tulang
36. Biopsy Sumsum Tulang
37. Biopsy Jarum Halus Kelenjar
Getah Bening (KGB) / Tumor
= FNAB
38. Penyuntikan Kemoterapi
Intratekal (dengan sertifikasi)
39. Pemasangan Nutriket
(dengan sertifikasi)
40. Tinndakan Aferesis (dengan
sertifikasi)
41. Hemogram
42. Hemostasis
43. Agregasi Trombosit
44. Morfologi Darah Tepi
45. Sitologi Sumsum Tulang
(dengan sertifikasi)
46. Sitokimia Sumsum Tulang
(dengan sertifikasi)
47. Sitologi KGB / Tumor / Sitokin
(dengan sertifikasi)
48. Imunofenorrping Sumsum
Tulang / Darah Tepi / KGB
(dengan sertifikasi)
49. Sitogenetika Sumsum Tulang
/ Darah Tepi (dengan
sertifikasi)
50. Mutasi Gen Sumsum Tulang
Darah Tepi (dengan
sertifikasi)
51. Golongan Darah System
ABO-Rh
52. Crossmatching
53. Coombs Test
54. Ketrampilan Non Gawat
Darurat : i. Elektrokardiografi
(EKG) dan Interpretasinya ii.
Uji Latih Jantung = Treadmill
Exercise Test (dengan
sertifikasi) iii. Ekokardiografi
dan Doppler (dengan
55. Ketrampilan Gawat Darurat :
i. RCP = Resusitasi Jantung
Paru (RJP) ii. Defibrilasi iii.
Pemasangan Central Venous
Pressure (CVP), kecuali Vena
 Jugularis iv. Pemasangan
Endotrackeal Tube (ETT)
56. Perawatan Kaki Diabetes
(Gangrene, Ulkus)
57. Biopsi Aspirasi Jarum Halus =
FNAB Tiroid
58. Pungsi Kista Timid
59. Sidik Tiroid (Thyroid
Scanning)
60. USG Tiroid (dengan
sertifikasi)
61. Tes Supresi Deksametason
62. Tes Toleransi Glukosa Oral
(TTGO)
63. Tes Toleransi Insulin
64. Tes Valsava / Tes Neuropati
Otonom
65. Tes Stimulasi TRH
66. Tes Stimulasi TSH (atau
PTU)
67. Tes Supresi T3 (atau T4)
68. Water Deprivation Test
69. Anamnesis Longitudinal
Status Psikis
70. Pemeriksaan Status Psikis
dan Kognitif
71. Penggunaan Beberapa
Kuesioner / Inventori Status
Psiki: s a. Inventori Depresi,
misalnya Beck Depression
Inventory (BDI) b. Inventori
Ansietas, misalnya Hamilton
Anxiety Rating Scale c. SCL-
90
72. Psikoterapi Superficial dan
Perilaku
73. Spirometri dan
Implementasinya
74. Uji Bronkodilator
75. Fisioterapi Dada
76. Terapi Inhalasi
77. Terapi Oksigen
78. Oropharyngeal Airway –
Nasopharyngeal Airway
79. Intubasi Orotrakeal dan
Nasotrakeal
80. Ventilasi Non Invasive
81. Suction Faring dan ETT
82. Pungsi Pleura Terapeutik dan
WSD Mini
83. Biopsi Pleura
84. Pleurodesis
85. Biopsi Trans Torakal
86. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
KelenjarGetah Bening Leher
87. USG Paru
88. Bronkoskopi (dengan
sertifikasi)
89. Ventilasi Mekanis (dengan
sertifikasi)
90. Penilaian Status Rematik
Khusus
91. Aspirasi Cairan Sendi Lutut
92. Suntikan Intraartikular
93. Rehabilitasi Dini
94. Pemeriksaan Densitas Massa
Tulang
95. Injeksi Kortikosteroid Struktur
Periartikular
96. Pasang CVP
97. Pemasangan Syringe Pump
98. Aspirasi Sumsum Tulang
Untuk Kultur Mikroorganisme
99. Rektoskopi
100. Vaksinasi
101. Hipoglikemia
102. Ketoasidosisdiabetik
103. Koma Hiperosmolar Non
Ketotik
104. Krisistiroid
105. Insufisiensi Adrenal
106. Asidosis Laktat
107. Syndrome of Inappropriate
Anti Diuretic Hormone
(SIADH)
108. LES Akut (Akut dan Berat)
109. Gagal Ginjal Akut
110. Akut Pada Penyakit Ginjal
Kronik (PGK)
111. Enselofati Uremikum
112. Hipertensi Emergensi dan
Urgensi
113. Hematuria Massif (Gross
Hematuria)
114. Reaksi Tranfuse Akut
115. Perdarahan Karena
Gangguan Hemostasis
116. Komplikasi Tranfuse Darah
117. Anemia Gravis Dengan
Gangguan Kardiovaskular
118. Kedaruratan Onkologi
119. Gagal Hati Akut
120. Ensefalopati Hepatikum
121. Akut Abdomen
122. Hematemesis dan Melena
123. Hematokesia Massif
124. Ileus Paralitik
125. Kolik Batu Empedu
126. Kolik Renal dan Ureter
127. Tertelan Zat Korosif
128. Syok Kardiogenik
129. Edema Paru
130. Henti Jantung
131. Sindrom Koroner Akut (SKA)
= ACS
132. Emboli Paru
133. Trombosis Vena Dalam
(DVT)
134. Aritmia Berat
135. Tamponade Jantung
136. Gagal Nafas
137. ARDS
138. Hemoptisis
139. Pneumotoraks
140. Asidosis Respiratorik,
Alkalosis Respiratorik
141. Jejas Paru Karena Suhu,
Inhalasi Asap Akut
142. Asma Akut Berat
143. Syok Anafilaksis
144. Sepsis dan Renjatan Septic
145. Intoksikasi / Keracunan pada
Tentamen Siucide
146. Intiksikasi oplate / over dosis
 147. Hiperventilasi dan Serangan
Panic Pada Penyakit Jantung
Koroner
148. Sengatan Matahari, Gigitan
Ular dan Binatang Berbisa
149. Dengue Shock Syndrome
(DSS)
150. Malaria Cerebral
151. Tifoid tokik
152. Dehidrasi
153. Sinkope
154. Delirium
155. ACS = Sindrom Delirium Akut
156. Cephalgia Akut
157. Tranfusi Darah dan
Komponen Darah
158. Terapi Nyeri Secara Medik
159. Terapi Nutrisi
160. Terapi Anoreksia dan
Kahaksia
161. Pencegahan danTerapi Efek
Samping Obat-Obatan
162. Terapi Paliatif, Home Care,
Hospice Care Pada Kanker &
Penyakit Lainnya
163. Perawatan Dekubitus dan
Perawatan Dekubitus
Hygiene Oral

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Gunardi Sp.PD mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
DISETUJUI KETERANGAN
DOKTER SPESIALIS
NO
PENYAKIT DALAM
M DS TAA TAK
164. Spirometri
165. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
166. Tes Temple (Patch Test)
167. Tes Obat (Test Provokasi
Obat)
168. Tes Provokasi Bronkus
169. Pemasangan Nasogastric
Tube / Flocare
170. Pemasangan selang
Sengstaken Blakemore Tube
(SB Tube)
171. Anuskopi Diagnostik
172. Gastrokopi Diagnostik
(dengan sertifikasi)
173. Hemostatik Perendoskopi
(dengan sertifikasi)
174. Kolonoskopi Diagnostik
(dengan sertifikasi)
175. Skleroterapi Hemoroid
(dengan sertifikasi)
176. Polipektomi Perendoskopi
(dengan sertifikasi)
177. Ultrasonografi (USG)
Abdomen
178. Biopsi Hati Aspirasi dan
Terpimpin Pada Hepatoma
(dengan sertifikasi)
179. Aspirasi Cairan Abses
(dengan sertifikasi)
180. Punksi Cairan Asites
181. Peritoneoskopi (dengan
sertifikasi)
182. Endoscope Retrogade
Cholangio Pancreatography
(ERCP) (dengan sertifikasi)
183. Percutaneous Trans Billiary
Drainage (PTBD) (dengan
sertifikasi)
184. Biopsy Hati Membuta (Blind
Liver Biopsy)
185. Injeksi Etanol Perkutan
(dengan sertifikasi)
186. Terapi Radio Frequency
Ablation (RFA) Pada
Hepatoma (dengan
sertifikasi)
187. Pemasangan Sonde
Lambung (Flocare)
188. Pemasangan Kateter Urine
189. Ketrampilan Penilaian
Geriatric Secara Paripurna
190. Ketrampilan Perawatan Ulkus
Dekubitus
191. Ketrampilan Lingkup Gerak
Sendi
192. Pemasangan Kateter Urine
193. Pungsi Supra Pubik
194. USG Ginjal
195. Biopsy Ginjal (dengan
sertifikasi)
196. Peritonealdialisis
197. Hemodialisis (dengan
sertifikasi)
198. Aspirasi Sumsum Tulang
199. Biopsy Sumsum Tulang
200. Biopsy Jarum Halus Kelenjar
Getah Bening (KGB) / Tumor
= FNAB
201. Penyuntikan Kemoterapi
Intratekal (dengan sertifikasi)
202. Pemasangan Nutriket
(dengan sertifikasi)
203. Tinndakan Aferesis (dengan
sertifikasi)
204. Hemogram
205. Hemostasis
206. Agregasi Trombosit
207. Morfologi Darah Tepi
208. Sitologi Sumsum Tulang
(dengan sertifikasi)
209. Sitokimia Sumsum Tulang
(dengan sertifikasi)
210. Sitologi KGB / Tumor / Sitokin
(dengan sertifikasi)
211. Imunofenorrping Sumsum
Tulang / Darah Tepi / KGB
(dengan sertifikasi)
212. Sitogenetika Sumsum Tulang
/ Darah Tepi (dengan
sertifikasi)
213. Mutasi Gen Sumsum Tulang
Darah Tepi (dengan
sertifikasi)
214. Golongan Darah System
ABO-Rh
215. Crossmatching
216. Coombs Test
217. Ketrampilan Non Gawat
Darurat : i. Elektrokardiografi
(EKG) dan Interpretasinya ii.
Uji Latih Jantung = Treadmill
Exercise Test (dengan
sertifikasi) iii. Ekokardiografi
dan Doppler (dengan
218. Ketrampilan Gawat Darurat :
i. RCP = Resusitasi Jantung
Paru (RJP) ii. Defibrilasi iii.
Pemasangan Central Venous
Pressure (CVP), kecuali Vena
Jugularis iv. Pemasangan
Endotrackeal Tube (ETT)
219. Perawatan Kaki Diabetes
(Gangrene, Ulkus)
220. Biopsi Aspirasi Jarum Halus =
FNAB Tiroid
221. Pungsi Kista Timid
222. Sidik Tiroid (Thyroid
Scanning)
223. USG Tiroid (dengan
sertifikasi)
224. Tes Supresi Deksametason
225. Tes Toleransi Glukosa Oral
(TTGO)
226. Tes Toleransi Insulin
227. Tes Valsava / Tes Neuropati
Otonom
228. Tes Stimulasi TRH
229. Tes Stimulasi TSH (atau
PTU)
230. Tes Supresi T3 (atau T4)
231. Water Deprivation Test
232. Anamnesis Longitudinal
Status Psikis
233. Pemeriksaan Status Psikis
dan Kognitif
234. Penggunaan Beberapa
Kuesioner / Inventori Status
Psiki: s a. Inventori Depresi,
misalnya Beck Depression
Inventory (BDI) b. Inventori
Ansietas, misalnya Hamilton
Anxiety Rating Scale c. SCL-
90
235. Psikoterapi Superficial dan
Perilaku
236. Spirometri dan
Implementasinya
237. Uji Bronkodilator
238. Fisioterapi Dada
239. Terapi Inhalasi
240. Terapi Oksigen
241. Oropharyngeal Airway –
Nasopharyngeal Airway
242. Intubasi Orotrakeal dan
Nasotrakeal
243. Ventilasi Non Invasive
244. Suction Faring dan ETT
245. Pungsi Pleura Terapeutik dan
WSD Mini
246. Biopsi Pleura
247. Pleurodesis
248. Biopsi Trans Torakal
249. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
KelenjarGetah Bening Leher
250. USG Paru
251. Bronkoskopi (dengan
sertifikasi)
252. Ventilasi Mekanis (dengan
sertifikasi)
253. Penilaian Status Rematik
Khusus
254. Aspirasi Cairan Sendi Lutut
255. Suntikan Intraartikular
256. Rehabilitasi Dini
257. Pemeriksaan Densitas Massa
Tulang
258. Injeksi Kortikosteroid Struktur
Periartikular
259. Pasang CVP
260. Pemasangan Syringe Pump
261. Aspirasi Sumsum Tulang
Untuk Kultur Mikroorganisme
262. Rektoskopi
263. Vaksinasi
264. Hipoglikemia
265. Ketoasidosisdiabetik
266. Koma Hiperosmolar Non
Ketotik
267. Krisistiroid
268. Insufisiensi Adrenal
269. Asidosis Laktat
270. Syndrome of Inappropriate
Anti Diuretic Hormone
(SIADH)
271. LES Akut (Akut dan Berat)
272. Gagal Ginjal Akut
273. Akut Pada Penyakit Ginjal
Kronik (PGK)
274. Enselofati Uremikum
275. Hipertensi Emergensi dan
Urgensi
276. Hematuria Massif (Gross
Hematuria)
277. Reaksi Tranfuse Akut
278. Perdarahan Karena
Gangguan Hemostasis
279. Komplikasi Tranfuse Darah
280. Anemia Gravis Dengan
Gangguan Kardiovaskular
281. Kedaruratan Onkologi
282. Gagal Hati Akut
283. Ensefalopati Hepatikum
284. Akut Abdomen
285. Hematemesis dan Melena
286. Hematokesia Massif
287. Ileus Paralitik
288. Kolik Batu Empedu
289. Kolik Renal dan Ureter
290. Tertelan Zat Korosif
291. Syok Kardiogenik
292. Edema Paru
293. Henti Jantung
294. Sindrom Koroner Akut (SKA)
= ACS
295. Emboli Paru
296. Trombosis Vena Dalam
(DVT)
297. Aritmia Berat
298. Tamponade Jantung
299. Gagal Nafas
300. ARDS
301. Hemoptisis
302. Pneumotoraks
303. Asidosis Respiratorik,
Alkalosis Respiratorik
304. Jejas Paru Karena Suhu,
Inhalasi Asap Akut
305. Asma Akut Berat
306. Syok Anafilaksis
307. Sepsis dan Renjatan Septic
308. Intoksikasi / Keracunan pada
Tentamen Siucide
309. Intiksikasi oplate / over dosis
310. Hiperventilasi dan Serangan
Panic Pada Penyakit Jantung
Koroner
 311. Sengatan Matahari, Gigitan
Ular dan Binatang Berbisa
312. Dengue Shock Syndrome
(DSS)
313. Malaria Cerebral
314. Tifoid tokik
315. Dehidrasi
316. Sinkope
317. Delirium
318. ACS = Sindrom Delirium Akut
319. Cephalgia Akut
320. Tranfusi Darah dan
Komponen Darah
321. Terapi Nyeri Secara Medik
322. Terapi Nutrisi
323. Terapi Anoreksia dan
Kahaksia
324. Pencegahan danTerapi Efek
Samping Obat-Obatan
325. Terapi Paliatif, Home Care,
Hospice Care Pada Kanker &
Penyakit Lainnya
326. Perawatan Dekubitus dan
Perawatan Dekubitus
Hygiene Oral

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Miharza, Sp.JP mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
DISETUJUI
DISETUJUI
KETERAMPILA
JENIS KEWENANGAN KLINIS
NO DOKTER SPESIALIS JANTUNG N
M DS TAA TAK

1. Kelainan jantung congenital

(ventricular septal decect ,atrial
septal defect,patent ductus
arteriosus tetralogy pf fallot)
2. Radang pada dinding jantung
(endokarditis,miokarditis,perikardi
tis)
3. Syok(septic,hipovolemik,kardioge
nik,neurogenik)
4. Angina pectoris
5. Infark miokard
6. Gagal jantung akut
7. Gagal jantung kronik
8. Cardiorespiratory
9. Kelainan katup jantung :mitral
stenosis ,mitral regurgitation
,aortic stenosis,,aortic
regurgitation ,dan penyakit
jantung lain nya
10. Takikardi: supraventrikular
,ventricular
11. Fibrilasi atrial
12. Fibrilasi ventricular
13. Atrial flutter
14. Ekstrasitol supraventikular
15. Bundle branch block
16. Aritmia lain nya
17. Kardiomiopati
18. Kor pulmonale akut
19. Kor pulmonale kronik
20. Hipertensi esensial
21. Hipertensi sekunder
22. Hipertensi pulmoner
23. Penyakit Raynaud
24. Trombosis arteri
25. Koarktasio
26. Penyakit bueger
27. Emboli arteri
28. Aterosklerosis
29. Subclvian steal syndrome
30. Aneurisma aorta
31. Aneurisma diseksi
32. Kladikasio
33. Penyakit jantung rematik
34. Tromboflebitis
35. Limfangitis
36. Varises (primer ,sekunder)
37. Obstructed venous return
38. Thrombosis vena dalam
39. Emboli vena
40. Limfaderma(primer,sedkunder )
41. Insufisiensi vena kronik
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Christina YY Bangun, Sp.M mendapat Kewenangan Klinis / clinical
privilege di RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
NO JENIS TINDAKAN DISETUJUI
DISETUJUI
DOKTER SPESIALIS KETERANGAN
M DS TAA TAK
1. Benda asing dikonjungtiva
2. Konjungtivitis
3. Pterigium
4. Pendarahan subkonjungtiva
5. Mata kering
6. Blefaritis
7. Hodeoulum
8. Chalazion
9. Laserasi kelopak mata
10. Entropin
11. Trikiasis
12. Lagofltalmus
13. Epikantus
14. Ptosis
15. Retraksi kelopak mata
16. Xanthelasma
17. Dakrioadenitis
18. Dakriosistitis
19. Dakriostenosis
20. Laserasi duktus lakrima
21. Skleritis
22. Episkleritis
23. Erosi
24. Benda asing dikornea
25. Luka bakar kornea
26. Keratitis
27. Kerato-konjungtivitis sicca
28. Edema kornea
29. Keratokonos
30. Xeropthalmia
31. Endoftalmitis
32. Mikroftalmos
33. Hifema
34. Hipopion
35. Pendarahan vitreous
36. Iridosiklitis ,iritis
37. Tumor iris
38. Katarak
39. Afakia congenital
40. Dislokasi lensa
41. Hipermtropi ringan
42. Miopa ringan
43. Astigmatism ringan
44. Presbiopia
45. Anismetropia pada dewasa
46. Anismetropia pada anak
47. Ambliopia
48. Diplopia binokuler
49. Buta senja
50. Skotoma
51. Hemianopia,bitemporal and
homonymous
52. Ganguan lapang dada
 53. Ablasia retina
54. Perdrahan retina ,oklusi
pembuluh darah retina
55. Degenerasi macula karena
usia
56. Retinopati
(diabetic,hipertensi,premature)
57. Korioretinitis
58. Optic disc cupping
59. Edema papil
60. Atrofi optic
61. Neuroptatik optic
62. Neuritis optic
63. Glaucoma akut
64. Glaucoma lain nya

Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 08.00 wib 08.00 wib
Praktek s/d s/d
Selesai Selesai

Langsa, ...........................
Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Zahari, Sp.THT mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
DISETUJUI
JENIS TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN
NO
DOKTER SPESIALIS
M DS TAA TAK
1. Tuli
(congenital,persetif,konduktif)
2. Inflamasi pada auricular
3. Herpes zoster pada telinga
4. Fistula pre auricular
5. Labirinitis
6. Otitis eksterna
7. Otitis media akut
8. Otitis media serosa
9. Otitis media kronik
10. Mastoiditis
11. Miringitis bullosa
12. Benda asing
13. Perforasi membrane timpani
14. Otosklerosis
15. Timpanosklerosis
16. Kolesteatoma
17. Presbiakusis
18. Serumen prop
 19. Mabuk perjalanan
20. Trauma askustik akut
21. Trauma auricular
HIDUNG
22. Devisiasi septum hidung
23. Furunkel pada hidung
24. Rhinitis
25. Rhintitis kronik
26. Rhinitis alergika
27. Rhitinitis kronik
28. Rhtinitis medikasmentosa
29. Sinusitis
30. Sinusitis frontal akut
31. Sinusitis maksilaris akut
32. Sinusitis kronik
33. Benda asing
34. Episaksis
35. Etmoiditis akut
36. Polip
37. Fistula dan kista brankial
lateral dan medial
38. Higroma kistik
39. Tortikolis
40. Abes bezold

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
 Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Eva Meutia Sp.S mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS
Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
NO DISETUJUI KETERANGAN
DOKTER SPESIALIS SYARAF
M DS TAA TAK
1. Pemeriksaan indra penciuman
2. Inspeksi lebar celah palbera
3. Inspeksi pupil(ukuran dan
bentuk)
4. Reaksi pupil terhadap cahaya
5. Reaksi pupil terhadap obyek
dekat
6. Penilaian gerakan bola mata
7. Penilaian diplopia
8. Penilaian nystagmus
9. Reflexs kornea
10. Pemeriksaaan funduskopi
11. Penilaian kesimetrisan wajah
12. Penilaian kekuatan otot temporal
dan masseter
13. Penilaian sensasi wajah
14. Penialian pergerakan wajah
15. Penilaian indra pengecapan
16. Penialaian indra pendengaran
17. Penialaian kemampuan menelan
18. Inspeksi palatum
19. Pemeriksaan reflex Gag
20. Penialian otot stermomatoid dan
trapezius
21. Lidah ,inspeksi saar istirahat
22. Lidah ,inspeksi dan penilaian
seistem motorik(misalnya
dengan dijulurkan)
23. Inspeksi : postur
,habitus,gerakan involunter
24. Penilaian otot
25. Penialaian kekuatan otot
26. Inspeksi cara berjalan
27. Shallow knee bend
28. Tes Romberg
29. Tea Romberg dipertajam
30. Tes telunjuk hidung
31. Tes tumit lutut
32. Tes untuk disdiadokinesis
33. Penilaian sensasi nyeri
34. Penialian sensasi suhu
35. Penilaian sensasi raba halus
36. Penilaian rasa posisi
(proprioseptif)
37. Penialain sensasi diskriminatif
(misal strereognosis)
38. Penilaian tingkat kesadaran
dengan skala koma
glaslow(GCS)
39. Penialaian orientasi
40. Penilaian kemapuan berbicara
dan berbahasa ,termasuk
penilaian afasia
41. Penilaian apraksia
42. Penilaian agnosia
43. Penilaian kemampuan belajar
baru
44. Penilaian kemampuan belajar
baru
45. Penilaian konsentrasi
46. Reflex abdominal
47. Reflex abdominal
48. Reflex kremaster
49. Reflex anal
50. Tanda Hoffman
 51. Respon plantar (termasuk grup
babinski)
52. Snout reflex
53. Reflex menghisap/rooting reflex
menggenggam palmar/grasp
reflex glabela palmomental
54. Reflexs menggenggam palmar
/grasp reflexs
55. Reflexs glabella
56. Reflexs palmomental
57. Inspeksi tulang belakang saat
istirahat
58. Inspeksi tulang belakang saat
begerak
59. Perkusi tulang belakang
60. Palpasi tulang belakang
61. Mendekteksi nyeri diakibatkan
tekanan ventrikal
62. Penilaian fleksi lumbal
63. Deteksi kaku kuduk
64. Penilaian fontanel
65. Tanda patrikc dan kontra –
Patrick
66. Tanda Chvostek
67. Tanda lesegue
68. Interpretasi X-ray tengkorak
69. Interprestasi X-ray tulang
belakang
70. CT-scan otak dan interpretasi
71. EEG dan interpretasi
72. EMG ,EMNG dan interpretasi
73. Electronystagmography(ENG)
74. MRI
75. PET,SPECT
76. Angiography
77. Duplex –scan pembuluh darah
78. Punksi lumbal
79. Therapeutic spinal lumbal

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
 Langsa, ...........................
Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Abdul Muis Sp.S mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS
Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
NO DISETUJUI KETERANGAN
DOKTER SPESIALIS SYARAF
M DS TAA TAK
80. Pemeriksaan indra penciuman
81. Inspeksi lebar celah palbera
82. Inspeksi pupil(ukuran dan
bentuk)
83. Reaksi pupil terhadap cahaya
84. Reaksi pupil terhadap obyek
dekat
85. Penilaian gerakan bola mata
86. Penilaian diplopia
87. Penilaian nystagmus
88. Reflexs kornea
89. Pemeriksaaan funduskopi
90. Penilaian kesimetrisan wajah
91. Penilaian kekuatan otot temporal
dan masseter
92. Penilaian sensasi wajah
93. Penialian pergerakan wajah
94. Penilaian indra pengecapan
95. Penialaian indra pendengaran
96. Penialaian kemampuan menelan
97. Inspeksi palatum
98. Pemeriksaan reflex Gag
99. Penialian otot stermomatoid dan
trapezius
100. Lidah ,inspeksi saar istirahat
101. Lidah ,inspeksi dan penilaian
seistem motorik(misalnya
dengan dijulurkan)
102. Inspeksi : postur
,habitus,gerakan involunter
103. Penilaian otot
104. Penialaian kekuatan otot
105. Inspeksi cara berjalan
106. Shallow knee bend
107. Tes Romberg
108. Tea Romberg dipertajam
109. Tes telunjuk hidung
110. Tes tumit lutut
111. Tes untuk disdiadokinesis
112. Penilaian sensasi nyeri
113. Penialian sensasi suhu
114. Penilaian sensasi raba halus
115. Penilaian rasa posisi
(proprioseptif)
116. Penialain sensasi diskriminatif
(misal strereognosis)
117. Penilaian tingkat kesadaran
dengan skala koma
glaslow(GCS)
118. Penialaian orientasi
119. Penilaian kemapuan berbicara
dan berbahasa ,termasuk
penilaian afasia
120. Penilaian apraksia
121. Penilaian agnosia
122. Penilaian kemampuan belajar
baru
123. Penilaian kemampuan belajar
baru
124. Penilaian konsentrasi
125. Reflex abdominal
126. Reflex abdominal
127. Reflex kremaster
128. Reflex anal
129. Tanda Hoffman
 130. Respon plantar (termasuk grup
babinski)
131. Snout reflex
132. Reflex menghisap/rooting reflex
menggenggam palmar/grasp
reflex glabela palmomental
133. Reflexs menggenggam palmar
/grasp reflexs
134. Reflexs glabella
135. Reflexs palmomental
136. Inspeksi tulang belakang saat
istirahat
137. Inspeksi tulang belakang saat
begerak
138. Perkusi tulang belakang
139. Palpasi tulang belakang
140. Mendekteksi nyeri diakibatkan
tekanan ventrikal
141. Penilaian fleksi lumbal
142. Deteksi kaku kuduk
143. Penilaian fontanel
144. Tanda patrikc dan kontra –
Patrick
145. Tanda Chvostek
146. Tanda lesegue
147. Interpretasi X-ray tengkorak
148. Interprestasi X-ray tulang
belakang
149. CT-scan otak dan interpretasi
150. EEG dan interpretasi
151. EMG ,EMNG dan interpretasi
152. Electronystagmography(ENG)
153. MRI
154. PET,SPECT
155. Angiography
156. Duplex –scan pembuluh darah
157. Punksi lumbal
158. Therapeutic spinal lumbal

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
 Langsa, ...........................
Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Nuchsan Umar Lubis, Sp.A mendapat Kewenangan Klinis / clinical
privilege di RS Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI KETERAMPILAN
DISETUJUI
NO DOKTER SPESIALIS ANAK
M DS TAA TAK
1. Tatalaksana spesialistik
pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik
pemantauan peningkatan kualitas
hidup anak
3. Tatalaksana spesialistik
pemantauan dan penerapan
pediatri social
4. Tatalaksana spesialistik
pemantauan nutrisi klinis pediatric
5. Tatalaksana spesialistik asuhan
keterampilan makan bayi ( infant
feeding practice)
6. Tatalaksana spesialistik asuhan
nutrisi pada anak dan remaja
7. Asuhan tindakan imunisasi
8. Asuhan diet pada berbagai
penyakit
9. Asuhan medis genetika klinis
10. Asuhan medis anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di
bidang pediatric
12. Penerapan radiologi dan
pencitraan di bidang pediatri
13. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat susunan saraf pusat (SSP)
14. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat respirasi
15. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat kardiovaskuler
16. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat metabolik-gastro-
renalendokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat infeksi-hematologi
18. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat keracunan (poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat hamper tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat
darurat hipotermi dan hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia
neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik
hiperbilirubinemia pada neonatus
25. Tatalaksana spesialistik
prematuritas dan Intra Uterine
Growth Retardation
26. Tatalaksana spesialistik trauma
lahir
27. Tatalaksana spesialistik kelainan
gastrointestinal neonatus
28. Tatalaksana spesialistik kejang
dan jittery pada neonatus
29. Tatalaksana spesialistik syok pada
neonates
30. Tatalaksana spesialistik sepsis
neonatorum
31. Tatalaksana spesialistik anemia
pada neonates
32. Tatalaksana spesialistik kelainan
respirasi pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik syok pada
neonates
34. Tatalaksana spesialistik
termoregulasi pada neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi
TORCH pada neonates
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
38. Tatalaksana spesialistik meningitis
39. Tatalaksana spesialistik absesotak
40. Tatalaksana spesialistik
ventriculitis
41. Tatalaksana spesialistik empiema
subdural
42. Tatalaksana spesialistik tetanus
43. Tatalaksana spesialistik
poliomyelitis
44. Tatalaksana spesialistik rabies
45. Tatalaksana spesialistik infeksi
respiratorik akut
46. Tatalaksana spesialistik kelainan
gastrointestinal neonatus
47. Tatalaksana spesialistik difteri
48. Tatalaksana spesialistik bronchitis
kronis
49. Tatalaksana spesialistik
rinosinobronkitis
50. Tatalaksana spesialistik
bronkiolitis
51. Tatalaksana spesialistik
pneumonia
52. Tatalaksana spesialistik
pneumonia atipik
53. Tatalaksana spesialistik efusi
pleura
54. Tatalaksana spesialistik empiema
55. Tatalaksana spesialistik influenza
56. Tatalaksana spesialistik avian
influenza
57. Tatalaksana spesialistik parotitis
epidemika
58. Tatalaksana spesialistik pertusis
59. Tatalaksana spesialistik infeksi
respiratorik kronik non TB
60. Tatalaksana spesialistik
tuberkulosis paru
61. Tatalaksana spesialistik kelainan
gastrointestinal neonatus
62. Tatalaksana spesialistik
tuberculosis ekstra paru
63. Tatalaksana spesialistik
tuberkulosis diseminata
64. Tatalaksana spesialistik
tuberkulosis perinatal
65. Tatalaksana spesialistik
tuberculoma
66. Tatalaksana spesialistik
mikobakteriosis atipik
67. Tatalaksana spesialistik
pneumotoraks
68. Tatalaksana spesialistik
pneumomediastinum
69. Tatalaksana spesialistik
endokarditid infektif
70. Tatalaksana spesialistik
miokarditis
71. Tatalaksana spesialistik penyakit
Kawasaki
72. Tatalaksana spesialistik
kandidiasis
73. Tatalaksana spesialistik
leptospirosis
74. Tatalaksana spesialistik soil
helmintiasis
75. Tatalaksana spesialistik hepatitis
76. Tatalaksana spesialistik amubiasis
hati
77. Tatalaksana spesialistik kolesistitis
akut
78. Tatalaksana spesialistik
pankreatitis akut
79. Tatalaksana spesialistik infeksi
saluran kemih
80. Tatalaksana spesialistik penyakit
menular seksual
81. Tatalaksana spesialistik fever of
unknown sources
82. Tatalaksana spesialistik sepsis
83. Tata laksana spesialistik demam
neutropenia
84. Tatalaksana spesialistik demam
tifoid
85. Tatalaksana spesialistik infeksi
arboviruses
86. Tatalaksana spesialistik infeksi
virus HIV
87. Tatalaksana spesialistik
eksantema akut/ demam dengan
ruam
88. Tatalaksana spesialistik malaria
89. Tatalaksana spesialistik anthrax
90. Tatalaksana spesialistik lepra
91. Tatalaksana spesialistik filariasis
92. Tatalaksana spesialistik artritis
septik
93. Tatalaksana spesialistik
osteomyelitis
94. Tatalaksana spesialistik infeksi
kulit
95. Tatalaksana spesialistik infeksi
konjungtiva akut
96. Tatalaksana spesialistik infeksi
nosocomial
97. Tatalaksana spesialistik urtikaria
98. Tatalaksana spesialistik alergi
99. Tatalaksana spesialistik penyakit
defisiensi imun
100. Tatalaksana spesialistik artritis
reumatoid juvenilis
101. Tatalaksana spesialistik lupus
eritematosus sistemik
102. Tatalaksana spesialistik purpura
Henoch-Schonlein
103. Tatalaksana spesialistik sindrom
Steven Johnson
104. Tatalaksana spesialistik nekrolisis
epidermal toksik
105. Tatalaksana spesialistik asma
106. Tatalaksana spesialistik gigitan/
sengatan (serangga, ular, hewan
lain )
107. Tatalaksana spesialistik demam
reumatik
108. Tatalaksana spesialistik demam
reumatik
109. Tatalaksana spesialistik penyakit
jantung rematik
110. Tatalaksana spesialistik gangguan
tiroid
111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid
kongenital
112. Tatalaksana spesialistik
hiperplasia adrenal kongenital
113. Tatalaksana spesialistik diabetes
melitus
114. Tatalaksana spesialistik disorders
of sexual development
115. Tatalaksana spesialistik diare
116. Tatalaksana spesialistik gangguan
motilitas saluran cerna
117. Tatalaksana spesialistik kelainan
hepatobilier
118. Tatalaksana spesialistik anemia
119. Tatalaksana spesialistik kelainan
trombosit
120. Tatalaksana spesialistik gangguan
pembekuan
121. Tatalaksana spesialistik leukemia
122. Tatalaksana spesialistik kelainan
gastrointestinal neonatus
123. Tatalaksana spesialistik tumor
padat
124. Tatalaksana spesialistik penyakit
jantung bawaan
125. Tatalaksana spesialistik hematuria
126. Tatalaksana spesialistik
proteinuria
127. Tatalaksana spesialistik enuresis
128. Tatalaksana spesialistik
inkontinensia urin
129. Tatalaksana spesialistik
glomerulonephritis
130. Tatalaksana spesialistik kelainan
ginjal akibat penyakit
131. Sistemik
132. Tatalaksana spesialistik sindrom
nefrotik
133. Tatalaksana spesialistik hipertensi
134. Tatalaksana spesialistik uropati
obstruktif
135. Tatalaksana spesialistik tubulopati
136. Tatalaksana spesialistik nefritis
intersisialis
137. Tatalaksana spesialistik floppy
infant
138. Tatalaksana spesialistik gangguan
gerak di luar kemauan
139. Tatalaksana spesialistik epilepsi
pada neonatus, bayi
140. Tatalaksana spesialistik epilepsi
pada anak
141. Tatalaksana spesialistik kejang
demam
142. Tatalaksana spesialistik keadaan
yang menyerupai
143. Epilepsi
144. Tatalaksana spesialistik penyakit
metabolik dan
145. Degeneratif
146. Tatalaksana spesialistik penyakit
neurokutan
147. Tatalaksana spesialistik penyakit
neuromuscular
148. Tatalaksana spesialistik nyeri
kepala
149. Tatalaksana spesialistik
ensefalopati
150. Tatalaksana spesialistik trauma
kepala
151. Tatalaksana spesialistik penyakit
serebrovaskuler
152. Tatalaksana spesialistik gangguan
perkembangan khusus
153. Tatalaksana spesialistik gangguan
otonom
154. Tatalaksana spesialistik malnutrisi
energi protein
155. Tatalaksana spesialistik failure to
thrive
 156. Tatalaksana spesialistik obesitas
pada anak dan remaja
157. Tatalaksana spesialistik
Obstructive S Tata laksana
spesialistik Sleep Apnea
Syndrome (OSAS)
158. Tatalaksana spesialistik kelainan
metabolisme bawaan
159. Tatalaksana spesialistik kelainan
kulit pada anak
160. Tatalaksana spesialistik kelainan
mata pada anak
161. Tatalaksana spesialistik kelainan/
gangguan psikologispsikiatris

Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 12.00 wib 12.00 wib 12.00 wib
Praktek s/d s/d s/d
Selesai Selesai Selesai

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Nurleily Sp.PK mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS KEWENANGAN KLINS DISETUJUI KETERANGAN
DISETUJUI
NO DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLNIK
M DS TAA TAK
1. Memimpin dan mengelola
laboratorium klinik
2. Merencanakan sarana dan
prasarana laboratorium klinik
3. Merencanakan, memilih dan
mengevaluasi jenis, metode
dan alat pemeriksaan.di
laboratorium klinik
4. Merencanakan kebutuhan dan
pendayagunaan tenaga di
laboratorium klinik
5. Menentukan unit cost
pemeriksaan
6. Merencanakan anggaran
tahunan laboratorium klinik
7. Merancang dan menerapkan
patient safety
8. Merancang pengelolaan
keselamatan dan keamanan
kerja serta pengelolaan limbah
laboratorium.
9. Merencanakan dan
mengembangkan program
pemantapan dan pemantauan
mutu laboratorium
10. Melaksanakan audit internal
dan asesmen akreditasi
laboratorium
11. Memanfaatkan sistem
informasi laboratorium
pengembangan pelayanan
12. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
13. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
14. Merekomendasikan jenis dan
metode pemeriksaan
15. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan hematologi
16. Memberikan ekspertise
gambaran apus darah tepi
17. Memberikan ekspertise
pembacaan sediaan apus
sumsum tulang
18. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan koagulasi
19. Memberikan ekspertise hasil
flow cytometry
20. Memberikan konsultasi
penanganan pasien
21. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan di bidang
urinalisis
22. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan urin
23. Merekomendasikan jenis dan
metoda pemeriksaan
24. Interpretasi hasil pemeriksaan
urin rutin
25. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan urin khusus
26. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
27. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
28. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan kimia klinik
29. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan kimia
klinik
30. Menentukan jenis dan metode
pemeriksaan kimia klinik
31. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan kimia klinik
32. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
33. Merekomendasikan jenis
pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
34. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
35. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
36. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
37. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
38. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
39. Merekomendasikan jenis dan
metode pemeriksaan
40. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan imunologi
41. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
42. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
43. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
44. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
45. Merekomendasikan jenis dan
metode pemeriksaan
46. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan serologi
47. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
48. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
49. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
50. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
mikrobiologi
51. Menentukan metode dan jenis
pemeriksaan
52. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksan mikrobiolog
53. Membuat pola sensitivitas
kuman
54. Menyusun pedoman terapi
empirik antibiotik di rumah
sakit
55. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
56. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
57. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
58. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
59. Merekomendasikan metoda
dan jenis pemeriksaan
60. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
61. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
62. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
63. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti masalah mutu
pemeriksaan
64. Merekomendasikan jenis dan
metode pemeriksaan
65. Menentukan persyaratan
sampel pemeriksaan
66. Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
67. Merekomendasikan
pemeriksaan lanjutan
68. Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien
69. Melakukan tindakan aspirasi
dan biopsi sumsum tulang
70. Membuat sediaan apus
sumsum tulang
71. Melakukan pengambilan darah
vena
72. Melakukan pengambilan darah
arteri
73. Melakukan pelayanan medik
dasar
74. Merancang dan mengelola
pelayanan darah
75. Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu
pelayanan darah
76. Menentukan persediaan dan
kebutuhan logistik layanan
darah
77. Melakukan pengambilan darah
donor
 78. Mengelola sistem
penyimpanan darah aman dan
efisien
79. Merancang dan mengelola
proses pembuatan komponen
darah
80. Merancang dan mengelola
proses skrining infeksi pada
produk darah
81. Mengelolapemeriksaan
pratranfusi meliputi
pemeriksaan golongan darah,,
uji cocok serasi dan skrining
antibody
82. Melakukan pemantauan dan
analisis penggunaan produk
darah di rumah sakit
83. Melakukan tindak lanjut
terhadap kejadian reaksi
tranfusi.
84. Memberikan konsultasi
pemberian darah transfusi dan
penanganan reaksi transfuse
85. Melakukan plebotomi
terapeutik
86. Melakukan tindakan apheresis
donasi dan atau terapeutik
87. Merancang Program
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
88. Menjalankan Program PPI.
89. Memberikan konsultasi/
ekspertise penanganan
Kecelakaan Kerja karena
paparan bahan berpotensi
infeksius, hasil pola kuman,
pemakaian antibiotik yang
rasional.
90. Melaksanakan pemeriksaan
mikrobiologi untuk deteksi
Infeksi yang didapat di rumah
sakit dan kejadian luar biasa.

Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 08.00 s/d 08.00 s/d
Praktek Selesai Selesai
 Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Furqan, Sp.B mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
DISETUJUI KETERANGAN
NO DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM M DS TAA TAK
1. Laparatomi
2. Torako laparatomi (darurat)
3. Penutupan perforasi usus kecil usus
besar
4. Pembuatan stoma
(gastostomi,ileustomi,sigmoidostomi,j
ejunostomi)
5. Restroskopi/anuskopi
6. Lapraskopik diagnostik.(darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil
dan besar
8. Penanggulangan trauma hepar
(darurat )hipertrofi dan hepatektomi
9. Spelenektomi(total dan parsial)
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreatektomi (partial dan darurat)
12. Eksteriosasi usus kecil dan besar
13. Appendektomi terbuka
14. Appendiktomi laraskopi
15. Kolesistektomi terbuka
16. Kolesistektomi laparaskopi
17. Gastroenterestomi
18. Gastektomi (partial)
19. Hemiotomi (inguinal ,femoralis
,umbilikal)
20. Hemiotomi
(inguinal,femoralis,umbilikal)
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi,fistulotomi (fisura ani)
23. Operasi miles
24. Operasi hartmann
25. Reseksi anterior sigmoid
26. Pasang “I”tube saluran empedu
27. rounxenY anatomosis usus kecil
28. Byoass entertomi (usus kecil&besar)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Anak
29. Laparatomi
30. Toraks – Laparatomi
31. Penutupan perforasi usus kecil &
besar
32. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,sigmoidostomi,
jejunustomi)
33. Operasi hernia diafragmatika
traumatik
(abdominl,approach,thorarcic
approach)
34. Selioplasti
35. Herniotomi
(inguinal,femoralis,umbilikal)
36. Ligasi tinggi hidrokel (round
ligament,spermaticcord ,tunica
vaginalis)
37. Operasi
invaginasi(laparatomi,milking,reseksi
usus appendiktomi)
38. Operasi tumor retroperitoneal
39. Operasi PSARP terbatas
40. Operasi omfalokel-siloplasti
41. Operasi kriptorkhismus -orchidopexy
42. Operasi hipospasdia
43. Repair hernia diagfarmatik
kongenital/kel.diagfarmatik kongenital
44. Operasi willems tumor –nefrektomi
45. Anoplasti sederhana (cut back)
46. Circumsisi
47. Operasi piloromiotomi
48. Spleenektomi (total & parcial)
49. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
50. Anastomosis tarik trobos
51. Operasi kelainan umbilikus –hernia
umbilikus
52. Eksisi higroma
53. Eksisi limpangioma
54. Appendektomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Onkologi
55. Biopsy insisional /biopsy of breast
56. Ekstirpasi tumor jinak mamma
57. Ektirpasi tumor jinak kult /jaringan
lunak lain nya
58. Ekstirpasi tumor jinak parotis
59. Salphingo oophorektomi bilat pada
kaknker payudara
60. Mastektomi simpleks
61. Mastektomi subkutaneus
62. Mastektomi radikal
63. Modifikasi mastektomi radikal
64. Strumektomi (lubectomi &
thyroiddektomi)
65. Tiroiddektomi pada Ca
66. Radikal neck dissection
(RND)(calsiccal)
67. Parotidektomi
68. Operasi tumor jaringan lunak
69. Eksisi luas dan rekontruksi
sederhana (breast)
70. Flap –rekontrukasi kulit /otot
71. Kemoterapi dan terapi paliatif yang
lain
72. Pemasangan kemoport
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Kepala-Leher
73. Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement ,jahit ,rekontruksi
)
74. Trakheostomi
75. Repair fraktur mandibula
76. Repair fumor jinak raktur masxila
77. Repair fraktur zigoma
78. Repair fraktur nasal
79. Biopsi insisional /biopsi cubit (soft
tissue)
80. Biopsi kelenjar getah bening
81. Ektirpasi tumor jinak perotis
82. Ekstirpasi tumor jinak perotis
83. Strumektomi
(lobectomi&thyroidectomi)
84. Tiroiddektomi pada Ca
85. Radikal neck dissection (RND)
(classical)
86. Parotidektomi
87. Operasi tumor jaringan lunak (kista
dermoid,higroma,leher dll)
88. Eksisi luas dan rekontruksi
sederhana (skin /subcutanaeos tissue
)
89. Hemiglossektomi
90. Reseksi mandibula
91. Eksisi tumor jinak rongga mulut
92. Eksisi & marsupialisasi ranula
93. Eksisi kista bronkiogenik
94. Mandibulektomi marginalis
95. Ekskokleasi kista rahang
96. Flap rekontruksi kulit /otot
97. Labioplasti
98. Palatoplasti
99. Insisi abses maksilofasial
100. Insisi flegmon dasar mulut
101. Eksisi makrogllosia
102. Prenelektomi pada tongue tie
103. Release tortikolis (reseksi
M,stermocleidomastoideus
104. Kemoterapi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Toraks kardiak dan
vaskular
105. Torakotomi
106. Fkisasi internal iga
107. Pemasangan WSD/drainasse toraks
108. Perawatan trauma toraks konservatif
109. Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
110. Perikardiosentesis tebuka (terbukaa)
111. Reseksi iga
112. Simpatektomitorakal
113. Simpatektomi lumbal /simpatektomi
periarterial
114. Stripping varises ,eksisi varises ,ligasi
;komunikan
115. Operasi A-V shunt (brecia – cimino)
116. Operasi jendela toraks
117. Perawatan varises non bedah (injeksi
sk leroterapi)
118. Operasi aneurisma perifer
119. Debridement ,amputasit gangren
diabetik atau penyakit Y.I
120. Eksisi hemangioma
121. Embolektomi perifer darurat
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Urologi
122. Punksi buli –buli /sistostomi
123. Katerterisasi /businasi
124. Nefrektomi
125. Repaor urehtra ,ureter ,ginjal
(trauma)
126. Orkhidektomi
127. Ureterostomi eksternal(darurat)
128. Repair ruptur buli-buli
129. Vasektomi
130. Sistoskopik ,endoskopi diagnostik
131. Section alta
132. Hidrokelektomi
133. Insisi infiltrat urin
134. Insisi perirenal abses
135. Drenase pionefrosis
136. Nefrostomi
137. Prostatektomi terbuka
138. Ligasi tinggi varikokel
139. Nefrolitotomi
140. Pielolitotomi
141. Operasi hipospadia
142. Repair kriptorkhirmus (orkhidopeksi )
143. Urethostomi eksterna
144. Urethralitotomi
145. Urethrostomi eksterna
146. Uretero
u –ileo shunt
147. Debridement luka bakar
148. Repair fraktur tulang hidung
149. Repair fraktur tulang mandibula
150. Repair fraktur tulang maksila
151. Tandur alih kulit
152. Release kontraktor
153. Eksisi keloid
154. Labioplasti
155. Palatoplasti
156. Operasi hispospadi
157. Flap kulit /otot
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Orthopaedi
158. Tindakan reposisi tertutup dan
immobilisasi
159. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
160. Fiksasi eksternal
161. Amputasi ekstermitas
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Orthopedi
162. Disartikulasi
1 sendi kecil dan sedang
163. Pemasangan traksi (skeletal
,skin,glisson)
164. Tendon repair
165. Disartikulasi sandi besar :panggul
,bahu ,lutut
166. Reduksi terbuka dan fiksasi
interna(orif)
167. Nailing femur,tibia
168. -plate dan serew,tibia,radius ,ulna
,humerus ,clavikula
169. -K.Wire tangan dan kaki
(carpalia,tarsalita,phalank)
170. Tension band wiring (tbw): olecranon
,patella,phalanx)
171. Biopsi tulang
172. Perawatan CTEV konservatif (serial
gips)
173. Sekwestrektomi /guttering
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Saraf Pusat
Dan Perifer

174. Boor hole

175. Trepanansi
t trauma (fraktur cranium
,edh )
176. Reposisi fraktur impresi
177. Repair saraf perifer
178. Eksisi meningokel dan mielokel (
sederhana)
179. Laparatomi
180. Torako –laparatomi
181. Penutupan perforasi sederhana
182. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,kolostomi,sigm
oidostomi,jejunostomi)
183. Resktoskopi /anuskopi
184. Laparaskopik diagnostik
185. Reseksi dan anastomosis usus
186. Penanggulangan trauma hepar
(darurat)
187. Splenektomi
188. Drenase pangkreatitis (darurat)
189. Pangkreasektomi (partial & darurat)
190. Eksteriorisasi
191. Tindakan reposisi tertutup dan
immobilisasi
192. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
193. Fiksasi eksternal
194. Amputasi ekstermitas
195. Disartikulasi sendi kecil dan senang
196. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
197. Nailing ,femur ,tibia
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Traumatologi
198. Plate & serew : femur ,tibia ,radius
,ulna ,humerus ,clavikula
199. K.Wire : tangan dan kaki (carpalia
,tarsalia,phalanx)
200. Tension band wiring (tbw):olecranon
,patela ,ankle
201. Disartikulasi sendi besar :panggul
,bahu ,lutut
202. Tendon repair
203. Pemasangan traksi (skeletal ,skin
glisson)
204. Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement ,jahit
,rekontruksi)
205. Trakheostomi
206. Repair fraktur mandibula
207. Repair fraktur maksila
208. Repair fraktur zigoma
209. Repair fraktur nasal
210. Torakotomi
211. Fiksasi internal iga
212. Pemasangan wsd /drainase toraks
213. Perawatan trauma toraks konservatif
214. Rekontruksi vaskular perifer
215. Perikardiosentesis
216. Debridement luka bakar
217. Operasi hernia diagfragmatika
(abdominal approach ,troraric
approach)
218. Boor hole
219. Trepanasi trauma (fraktur cranium
,EDH)
220. Fraktur reposisi impresi
221. Repair saraf perifer
222. Eksisi menigokel &mielokel
(sederhana )
223. Kateterisasi /businasi
224. Nefrektomi
225. Repair urehtra ,ureter ,ginjal
226. Orkhidektomi
227. Ureterostomi
228. Repair ruptur buli-buli
229. Sistostomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Yang Lain
230. Pemasangan akses vena (antara lain
CVP ,Cut down incision ,kanulasi
vena)
231. Pemasangan askses arteri (antara
lain :kanulasi untuk
haemodalisis,monitor tekanan arteri )
232. Insisi abses (termasuk submandibular
abses ,dll)
233. Perawatan selulitis ,infeksi jaringan
lunak
234. Penanganan gigitan ular & binatang
lain
235. Perawatan luka (steril ,kontaminasi
,infeksi ,ganggren ) pada umum nya
(toilet ,debridemnt,necrotomy,irigasi
,vacum,jahit)
236. Penanganan tetanus
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Yang Lain
237. Pemberian nutrisi,elektrolit ,dll
238. Penanganan kasus bedah akut ,kritis
,life saving
239. Operasi tringger finger
240. Operasi finger tip injury (Rhinoplasty)
241. Penanganan kasus bedah dengan
anastesi lokal atau anastesi blok.

Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Darwan, Sp.B mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Cut
Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

TIDAK
JENIS TINDAKAN DISETUJUI
DISETUJUI KETERANGAN
NO DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM M DS TAA TAK
73. Laparatomi
74. Torako laparatomi (darurat)
75. Penutupan perforasi usus kecil usus
besar
76. Pembuatan stoma
(gastostomi,ileustomi,sigmoidostomi,j
ejunostomi)
77. Restroskopi/anuskopi
78. Lapraskopik diagnostik.(darurat)
79. Reseksi dan anastomosis usus kecil
dan besar
80. Penanggulangan trauma hepar
(darurat )hipertrofi dan hepatektomi
81. Spelenektomi(total dan parsial)
82. Drenase pankreatitis (darurat)
83. Pankreatektomi (partial dan darurat)
84. Eksteriosasi usus kecil dan besar
85. Appendektomi terbuka
86. Appendiktomi laraskopi
87. Kolesistektomi terbuka
88. Kolesistektomi laparaskopi
89. Gastroenterestomi
90. Gastektomi (partial)
91. Hemiotomi (inguinal ,femoralis
,umbilikal)
92. Hemiotomi
(inguinal,femoralis,umbilikal)
93. Hemoroidektomi
94. Fistulektomi,fistulotomi (fisura ani)
95. Operasi miles
96. Operasi hartmann
97. Reseksi anterior sigmoid
98. Pasang “I”tube saluran empedu
99. rounxenY anatomosis usus kecil
100. Byoass entertomi (usus kecil&besar)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Anak
101. Laparatomi
102. Toraks – Laparatomi
103. Penutupan perforasi usus kecil &
besar
104. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,sigmoidostomi,
jejunustomi)
105. Operasi hernia diafragmatika
traumatik
(abdominl,approach,thorarcic
approach)
106. Selioplasti
107. Herniotomi
(inguinal,femoralis,umbilikal)
108. Ligasi tinggi hidrokel (round
ligament,spermaticcord ,tunica
vaginalis)
109. Operasi
invaginasi(laparatomi,milking,reseksi
usus appendiktomi)
110. Operasi tumor retroperitoneal
111. Operasi PSARP terbatas
112. Operasi omfalokel-siloplasti
113. Operasi kriptorkhismus -orchidopexy
114. Operasi hipospasdia
115. Repair hernia diagfarmatik
kongenital/kel.diagfarmatik kongenital
116. Operasi willems tumor –nefrektomi
117. Anoplasti sederhana (cut back)
118. Circumsisi
119. Operasi piloromiotomi
120. Spleenektomi (total & parcial)
121. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
122. Anastomosis tarik trobos
123. Operasi kelainan umbilikus –hernia
umbilikus
124. Eksisi higroma
125. Eksisi limpangioma
126. Appendektomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Onkologi
127. Biopsy insisional /biopsy of breast
128. Ekstirpasi tumor jinak mamma
129. Ektirpasi tumor jinak kult /jaringan
lunak lain nya
130. Ekstirpasi tumor jinak parotis
131. Salphingo oophorektomi bilat pada
kaknker payudara
132. Mastektomi simpleks
133. Mastektomi subkutaneus
134. Mastektomi radikal
135. Modifikasi mastektomi radikal
136. Strumektomi (lubectomi &
thyroiddektomi)
137. Tiroiddektomi pada Ca
138. Radikal neck dissection
(RND)(calsiccal)
139. Parotidektomi
140. Operasi tumor jaringan lunak
141. Eksisi luas dan rekontruksi
sederhana (breast)
142. Flap –rekontrukasi kulit /otot
143. Kemoterapi dan terapi paliatif yang
lain
144. Pemasangan kemoport
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Kepala-Leher
73. Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement ,jahit
,rekontruksi)
125. Trakheostomi
126. Repair fraktur mandibula
127. Repair fumor jinak raktur masxila
128. Repair fraktur zigoma
129. Repair fraktur nasal
130. Biopsi insisional /biopsi cubit (soft
tissue)
131. Biopsi kelenjar getah bening
132. Ektirpasi tumor jinak perotis
133. Ekstirpasi tumor jinak perotis
134. Strumektomi
(lobectomi&thyroidectomi)
135. Tiroiddektomi pada Ca
136. Radikal neck dissection (RND)
(classical)
137. Parotidektomi
138. Operasi tumor jaringan lunak (kista
dermoid,higroma,leher dll)
139. Eksisi luas dan rekontruksi
sederhana (skin /subcutanaeos
tissue)
140. Hemiglossektomi
141. Reseksi mandibula
142. Eksisi tumor jinak rongga mulut
143. Eksisi & marsupialisasi ranula
144. Eksisi kista bronkiogenik
145. Mandibulektomi marginalis
146. Ekskokleasi kista rahang
147. Flap rekontruksi kulit /otot
148. Labioplasti
149. Palatoplasti
150. Insisi abses maksilofasial
151. Insisi flegmon dasar mulut
152. Eksisi makrogllosia
153. Prenelektomi pada tongue tie
154. Release tortikolis (reseksi
M,stermocleidomastoideus
155. Kemoterapi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Toraks kardiak dan
vaskular
156. Torakotomi
157. Fkisasi internal iga
158. Pemasangan WSD/drainasse toraks
159. Perawatan trauma toraks konservatif
160. Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
161. Perikardiosentesis tebuka (terbukaa)
162. Reseksi iga
163. Simpatektomitorakal
164. Simpatektomi lumbal /simpatektomi
periarterial
165. Stripping varises ,eksisi varises ,ligasi
;komunikan
166. Operasi A-V shunt (brecia – cimino)
167. Operasi jendela toraks
168. Perawatan varises non bedah (injeksi
sk leroterapi)
169. Operasi aneurisma perifer
170. Debridement ,amputasit gangren
diabetik atau penyakit Y.I
171. Eksisi hemangioma
172. Embolektomi perifer darurat
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Urologi
173. Punksi buli –buli /sistostomi
174. Katerterisasi /businasi
175. Nefrektomi
242. Repaor urehtra ,ureter ,ginjal
(trauma)
243. Orkhidektomi
244. Ureterostomi eksternal(darurat)
245. Repair ruptur buli-buli
246. Vasektomi
247. Sistoskopik ,endoskopi diagnostik
248. Section alta
249. Hidrokelektomi
250. Insisi infiltrat urin
251. Insisi perirenal abses
252. Drenase pionefrosis
253. Nefrostomi
254. Prostatektomi terbuka
255. Ligasi tinggi varikokel
256. Nefrolitotomi
257. Pielolitotomi
258. Operasi hipospadia
259. Repair kriptorkhirmus (orkhidopeksi )
260. Urethostomi eksterna
261. Urethralitotomi
262. Urethrostomi eksterna
263. Uretero
u –ileo shunt
264. Debridement luka bakar
265. Repair fraktur tulang hidung
266. Repair fraktur tulang mandibula
267. Repair fraktur tulang maksila
268. Tandur alih kulit
269. Release kontraktor
270. Eksisi keloid
271. Labioplasti
272. Palatoplasti
273. Operasi hispospadi
274. Flap kulit /otot
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Orthopaedi
275. Tindakan reposisi tertutup dan
immobilisasi
276. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
277. Fiksasi eksternal
278. Amputasi ekstermitas
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Orthopedi
279. Disartikulasi
1 sendi kecil dan sedang
280. Pemasangan traksi (skeletal
,skin,glisson)
281. Tendon repair
282. Disartikulasi sandi besar :panggul
,bahu ,lutut
283. Reduksi terbuka dan fiksasi
interna(orif)
284. Nailing femur,tibia
285. -plate dan serew,tibia,radius ,ulna
,humerus ,clavikula
286. -K.Wire tangan dan kaki
(carpalia,tarsalita,phalank)
287. Tension band wiring (tbw): olecranon
,patella,phalanx)
288. Biopsi tulang
289. Perawatan CTEV konservatif (serial
gips)
290. Sekwestrektomi /guttering
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Saraf Pusat
Dan Perifer

291. Boor hole

292. Trepanansi
t trauma (fraktur cranium
,edh )
293. Reposisi fraktur impresi
294. Repair saraf perifer
295. Eksisi meningokel dan mielokel (
sederhana)
296. Laparatomi
297. Torako –laparatomi
298. Penutupan perforasi sederhana
299. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,kolostomi,sigm
oidostomi,jejunostomi)
300. Resktoskopi /anuskopi
301. Laparaskopik diagnostik
302. Reseksi dan anastomosis usus
303. Penanggulangan trauma hepar
(darurat)
304. Splenektomi
305. Drenase pangkreatitis (darurat)
306. Pangkreasektomi (partial & darurat)
307. Eksteriorisasi
308. Tindakan reposisi tertutup dan
immobilisasi
309. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
310. Fiksasi eksternal
311. Amputasi ekstermitas
312. Disartikulasi sendi kecil dan senang
313. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
314. Nailing ,femur ,tibia
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum Bidang Traumatologi
315. Plate & serew : femur ,tibia ,radius
,ulna ,humerus ,clavikula
316. K.Wire : tangan dan kaki (carpalia
,tarsalia,phalanx)
317. Tension band wiring (tbw):olecranon
,patela ,ankle
318. Disartikulasi sendi besar :panggul
,bahu ,lutut
319. Tendon repair
320. Pemasangan traksi (skeletal ,skin
glisson)
321. Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement ,jahit
,rekontruksi)
322. Trakheostomi
323. Repair fraktur mandibula
324. Repair fraktur maksila
325. Repair fraktur zigoma
326. Repair fraktur nasal
327. Torakotomi
328. Fiksasi internal iga
329. Pemasangan wsd /drainase toraks
330. Perawatan trauma toraks konservatif
331. Rekontruksi vaskular perifer
332. Perikardiosentesis
333. Debridement luka bakar
334. Operasi hernia diagfragmatika
(abdominal approach ,troraric
approach)
335. Boor hole
336. Trepanasi trauma (fraktur cranium
,EDH)
337. Fraktur reposisi impresi
338. Repair saraf perifer
339. Eksisi menigokel &mielokel
(sederhana )
340. Kateterisasi /businasi
341. Nefrektomi
342. Repair urehtra ,ureter ,ginjal
343. Orkhidektomi
344. Ureterostomi
345. Repair ruptur buli-buli
346. Sistostomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Yang Lain
347. Pemasangan akses vena (antara lain
CVP ,Cut down incision ,kanulasi
vena)
348. Pemasangan askses arteri (antara
lain :kanulasi untuk
haemodalisis,monitor tekanan arteri )
349. Insisi abses (termasuk submandibular
abses ,dll)
350. Perawatan selulitis ,infeksi jaringan
lunak
351. Penanganan gigitan ular & binatang
lain
352. Perawatan luka (steril ,kontaminasi
,infeksi ,ganggren ) pada umum nya
(toilet ,debridemnt,necrotomy,irigasi
,vacum,jahit)
353. Penanganan tetanus
Jenis Tindakan Dokter Spesialis
Bedah Umum
Bidang Bedah Yang Lain
354. Pemberian nutrisi,elektrolit ,dll
355. Penanganan kasus bedah akut ,kritis
,life saving
356. Operasi tringger finger
357. Operasi finger tip injury (Rhinoplasty)
358. Penanganan kasus bedah dengan
anastesi lokal atau anastesi blok.

Keterangan:
Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 08.00
Praktek s/d
Selesai

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
Hari :
Tanggal :

dan Rapat SMF terkait :

Hari :
Tanggal :

Menetapkan bahwa dr. Hafniana, Sp.An mendapat Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS
Cut Meutia Langsa adalah sebagai berikut :

NO JENIS TINDAKAN DISETUJUI TIDAK

KETERANGAN
DOKTER SPESIALIS DISETUJUI
ANASTESI M DS TAA TAK
1. Anestesi Umum Bedah
Elektif /Rawat Jalan
2. Anestesi Umum Bedah
Emergensi (semua jenis)
3. Anestesi Subarakhnoid
4. Anestesi epidural
5. Blok brakialis
6. Blok kaudal, intravena dll
7. Anestesia bedah pediatric
Neonatus, bayi dan anak-
anak
8. Anestesi bedah otak elektif -
perdarahan epidural -
perdarahan intracranial -
tumor intracranial - VP shunt
-kelainan cervical/tulang
belakang
9. Anestesi bedah jantung
(asistensi)
10. Anestesi bedah torak/paru
11. Anestesi bedah THT elektif
- TA/TE
- FESS + tehnik hipotensi
- Timpanoplasty 10 - Mampu
mengelola anestesia pada
prosedur diluar kamar
operasi 5 15 (misal
radioterapi, MRI, CTScan 5
kasus pediatri)
- Mampu mengelola nyeri
akut paska Pasien 2 bedah,
nyeri membandel Postop –
Mikrolaringoskopi
- Anestesi untuk Trakeostomi
- Lain lain
12. Anestesi Bedah Mata elektif
13. Anestesi Bedah Cesar
- preeklamsia/eklamsia
- perdarahan antepartum
- gawat janin
- partus tidak maju
- elektif
14. Memasang kateter intra
arterial
15. Memasang kateter vena
sentral
16. Melakukan punksi atau
memasang pipa torak
17. Melakukan bronkoskopi
18. Mengelola intubasi sulit
Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam 08.00 08.00 08.00 wib 08.00 wib 08.00 08.00
Praktek s/d s/d s/d s/d s/d s/d
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai

Langsa, ...........................

Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Furqan, Sp. B dr. Abdul Muis, Sp.S