Daftar Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
Jenis Kewenangan Kinis
NO Keterampilan Keterampilan
Dokter GIGI
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Anamnesis
2. Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit
/kelainan diluar penyakit/kelainan gigi dan mulut,
untuk kemudian dilakukan rujukan
3. Pemeriksaaan intra dan ekstra oral
4. Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
5. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
klinik
6. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
patologi anatomi
7. Menegakan diagnosis penyakit /kelainan gigi
dan mulut
8. Menetapkan prognosis dan rencan perawat
penyakit/kelainan gigi dan mulut
9. Mengisi rekam medis
10. Membuat surat rujukan
11. Membuat resep
12. Membuat surat keterangan sakit
13. Melakukan komunikaai dan edukasi terhadap
pasien /keluarga pasien tentang penyakit
kelainan gigi dan mulut
14. Sterilisasi dan asepsis
15. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
16. Anastesi lokal
17. Ondoktomi M3 kelas1 A
18. Alveolektomi 1 regio
19. Pencabutan gigi
20. Insisi abses intra oral
21. Fiksasi interdental dab komposit /kawat
22. Penatalaksanaan pendarahan
23. Penatalaksanaan sinkop
24. Penatlaksanaan shock anapylatic
25. Basic Life Support
26. Reposisi TMJ et causa dislokasi
27. Penatalaksanaan tingkah laku
28. Pit dan fissure sealant
29. Topikal aplikasi flour
30. Prepentive adhesive restoration
31. Space maintainer
32. Space regainer
33. Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV.V dan VI
34. Inlay
35. Onlay
36. Mahkota pasak
37. Pulp capping direct
38. Pulp capping indirect
39. Perawatan saluran akar akar tunggal jamak
tanpa penyulit
40. Bleaching extra coronal
41. Scaling dan root planing
42. Kuretase jaringan pendukung gigi
43. Occlusal adjustment
44. Gingivektomi
45. Splinting
46. Bedah flap periodontal
47. Terapi dentin hipersesnsitif
48. Percetakan gigi dan pembuatan model
49. Analisis model
50. Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana
51. Pembuatan jembatan kasus sederhana
52. Reparasi dan atau relaining gigi tiruan
53. Perawatan maloklusi sederhana /Tipe I Dental
54. Tracing foto sefalometri
55. Pembuatan radiografik peripikal
56. Pembuatan radiografik oklusal
57. Pembuatan radiografik bite wine
58. Pemeriksaan radiologi foresik gigi
59. Pemprosesan film
60. Pengukiuran indeks kesehatan gigi dan mulut
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Langsa, ...........................
Pemohon Sub Komite Kredensial
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER OBGYN
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
Jenis Kewenangan Klinis
NO. Keterampilan Keterampilan
Dokter Spesialis Obgyn
Klinis Klinis
1. Dystrophy ofvulva 1 2 3 4 1 2 3 4
2. Cyst of bartholin ,abces of bartholin’s gland
3. Abcess of hair follicle or sebaceos gland
4. Condylomata acuminate
5. Congenital malformations
6. Vaginitis
7. Bacterial vaginosis
8. Cyst of gartner
9. Cytocoele
10. Rectocoele
11. Enterocoele
12. Fistula (vesico-vaginal ,uretero –vaginal
,rectovaginal fistula)
13. Foreign body
14. Cervicitis
15. Polyps
16. Nabothian cyst
17. Congenital malformations
18. Uterine prolaps
19. Hematocolpos
20. Endometriosis
21. Retained palcental tissue
22. Uterine inversion
23. Postpartum haemoorghage
24. Thrombo-embolism
25. Blood gruop incompabiliti
26. Salpingitis
27. Adhesions
28. Ovarian cyst
29. Polycsystic ovarian disense
30. Carcinoma of ovary
31. Ectopic pregnancy
32. Torsion tumour ovarian cyst
33. Rupture of ovarian cyst tubo ovarian abcess
34. Uterine bleeding at ovulation
35. Condyloma accuminata
36. Carcival carcinoma
37. Extramamamary peget’s disease
38. Endometrial hyperplasia
39. Endometrial carsinoma
40. Ovarial teratoma(dermoid cyst)
41. Ovarian carcinoma
42. Hydatidiform mole
43. Choriocarcinoma
DELIVERY
44. Premature contraction
45. Premature delivery
46. Rupture of uterus
47. Postmature infant
48. Premature rupture of membranes
49. Unstable lie /malpotition after 36 week.
50. Dystocial ,fetal and passage
51. Primary mild contraction
52. Cord presentation /cord prolapse
53. Hypoxia of fetus
54. Failure to rotate /incorecct rotation
55. Rupture of cevix
56. Ruptur of perineum
57. Sholder distortion ,infant
58. Retained placenta
INFECTION DURING PREGNANCY
/DELIVERY
59. Syphilis
60. Rubella
61. Cmv infection
62. Toxoplasmosis
63. AIDS
64. Gonorhoe
65. Herpes virus infection type 2
66. Hepatitis B
DRUGS AND HARMFUL SUBSTANCE
DURING PREGNANCY
67. Mother taking tobaco
68. Mother taking drugs of addiction
PREGNANCY DISORDERS
69. Treatened abortion
70. Incompleted spontaneous abortion
71. Complete spontaneos abortion
72. Blood group incompatibiliti
73. Hydatidiform mole
74. Intra –uterine infection
75. Prenancy induced hypertension
76. Prenancy induced diabetes melitus
77. Dysmaturity
78. Placenta insufficiency
79. Placenta previa
80. Vasa previa
81. Abrptio plasenta –SOL
82. Cervical incompetence
83. Polyhdramnion
84. Jaundice late in pregnancy
85. Urinary tract infection
86. Pyelitis in pregnancy
87. Iron dificiancy anemia
88. Megaloblasti anaemia
89. Dead fetus
PUERPERIUM
90. Mastitis
91. Cracked nipple
92. Inverted nipple
93. Endometris
94. Inflamtion of pelvis
(salpingitis,pelviperitonitis,perimetritis etc)
95. Incotinence of urine
96. Incotinence of faeces
97. Deep venous trombosis
98. Trhombophleblitis
99. Embolis
100. Post –natal psychoes
101. Post- natal depresion
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS PARU
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO Jenis Kewenangan Klinis Keterampilan Keterampilan
Dokter Spesialis Paru
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Influenza
2. Pertusis
3. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
4. SARS
5. Flu burung
6. Faringitis
7. Tonsillitis
8. Laringitis
9. Hipertropi adenoid
10. Abses peritonsilar
11. Pseudo-croop acute
12. Difteria
13. Karsinoma laring
14. Trakeitis
15. Trakeitis
16. Aspirasi
17. Benda asing
18. Asma bronkial
19. Status asmatikus (asma akut berat)
20. Bronkitis akut
21. Bronkiolitis akut
22. Bronkiektasis
23. Displasia bronkopulmonar
24. Karsinoma paru
25. Pnemonia ,bronkopnemunia
26. Pnemonia aspirasi
27. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
28. Tuberkulosis dengan HIV
29. Multi drug resistance (MDR)TB
30. Pneumothorax ventil
31. Pneumothorax
32. Efusi pluera
33. Efusi pleura masif
34. Emfisema paru
35. Atelektasis
36. Penyakit paru obtruksi kronik (PPOK) eksaserbasi
37. Edema paru
38. Infark paru
39. Abses paru
40. Emboli paru
41. Kistik fibrosis
42. Haematothorax
43. Tumor mediastinum
44. Pnemokoniasis
45. Penyakit paru intersisisal
46. Obtuctive sleep apnea (OSA)
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO Jenis Tindakan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Spirometri
2. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
3. Tes Temple (Patch Test)
4. Tes Obat (Test Provokasi Obat)
5. Tes Provokasi Bronkus
6. Pemasangan Nasogastric Tube / Flocare
7. Pemasangan selang Sengstaken Blakemore Tube
(SB Tube)
8. Anuskopi Diagnostik
9. Gastrokopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
10. Hemostatik Perendoskopi (dengan sertifikasi)
11. Kolonoskopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
12. Skleroterapi Hemoroid (dengan sertifikasi)
13. Polipektomi Perendoskopi (dengan sertifikasi)
14. Ultrasonografi (USG) Abdomen
15. Biopsi Hati Aspirasi dan Terpimpin Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)
16. Aspirasi Cairan Abses (dengan sertifikasi)
17. Punksi Cairan Asites
18. Peritoneoskopi (dengan sertifikasi)
19. Endoscope Retrogade Cholangio
Pancreatography (ERCP) (dengan sertifikasi)
20. Percutaneous Trans Billiary Drainage (PTBD)
(dengan sertifikasi)
21. Biopsy Hati Membuta (Blind Liver Biopsy)
22. Injeksi Etanol Perkutan (dengan sertifikasi)
23. Terapi Radio Frequency Ablation (RFA) Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)
24. Pemasangan Sonde Lambung (Flocare)
25. Pemasangan Kateter Urine
26. Ketrampilan Penilaian Geriatric Secara Paripurna
27. Ketrampilan Perawatan Ulkus Dekubitus
28. Ketrampilan Lingkup Gerak Sendi
29. Pemasangan Kateter Urine
30. Pungsi Supra Pubik
31. USG Ginjal
32. Biopsy Ginjal (dengan sertifikasi)
33. Peritonealdialisis
34. Hemodialisis (dengan sertifikasi)
35. Aspirasi Sumsum Tulang
36. Biopsy Sumsum Tulang
37. Biopsy Jarum Halus Kelenjar Getah Bening (KGB)
/ Tumor = FNAB
38. Penyuntikan Kemoterapi Intratekal (dengan
sertifikasi)
39. Pemasangan Nutriket (dengan sertifikasi)
40. Tinndakan Aferesis (dengan sertifikasi)
41. Hemogram
42. Hemostasis
43. Agregasi Trombosit
44. Morfologi Darah Tepi
45. Sitologi Sumsum Tulang (dengan sertifikasi)
46. Sitokimia Sumsum Tulang (dengan sertifikasi)
47. Sitologi KGB / Tumor / Sitokin (dengan sertifikasi)
48. Imunofenorrping Sumsum Tulang / Darah Tepi /
KGB (dengan sertifikasi)
49. Sitogenetika Sumsum Tulang / Darah Tepi
(dengan sertifikasi)
50. Mutasi Gen Sumsum Tulang Darah Tepi (dengan
sertifikasi)
51. Golongan Darah System ABO-Rh
52. Crossmatching
53. Coombs Test
54. Ketrampilan Non Gawat Darurat : i.
Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya ii. Uji
Latih Jantung = Treadmill Exercise Test (dengan
sertifikasi) iii. Ekokardiografi dan Doppler (dengan
55. Ketrampilan Gawat Darurat : i. RCP = Resusitasi
Jantung Paru (RJP) ii. Defibrilasi iii. Pemasangan
Central Venous Pressure (CVP), kecuali Vena
Jugularis iv. Pemasangan Endotrackeal Tube
(ETT)
56. Perawatan Kaki Diabetes (Gangrene, Ulkus)
57. Biopsi Aspirasi Jarum Halus = FNAB Tiroid
58. Pungsi Kista Timid
59. Sidik Tiroid (Thyroid Scanning)
60. USG Tiroid (dengan sertifikasi)
61. Tes Supresi Deksametason
62. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
63. Tes Toleransi Insulin
64. Tes Valsava / Tes Neuropati Otonom
65. Tes Stimulasi TRH
66. Tes Stimulasi TSH (atau PTU)
67. Tes Supresi T3 (atau T4)
68. Water Deprivation Test
69. Anamnesis Longitudinal Status Psikis
70. Pemeriksaan Status Psikis dan Kognitif
71. Penggunaan Beberapa Kuesioner / Inventori
Status Psiki: s a. Inventori Depresi, misalnya Beck
Depression Inventory (BDI) b. Inventori Ansietas,
misalnya Hamilton Anxiety Rating Scale c. SCL-90
72. Psikoterapi Superficial dan Perilaku
73. Spirometri dan Implementasinya
74. Uji Bronkodilator
75. Fisioterapi Dada
76. Terapi Inhalasi
77. Terapi Oksigen
78. Oropharyngeal Airway – Nasopharyngeal Airway
79. Intubasi Orotrakeal dan Nasotrakeal
80. Ventilasi Non Invasive
81. Suction Faring dan ETT
82. Pungsi Pleura Terapeutik dan WSD Mini
83. Biopsi Pleura
84. Pleurodesis
85. Biopsi Trans Torakal
86. Biopsi Aspirasi Jarum Halus KelenjarGetah Bening
Leher
87. USG Paru
88. Bronkoskopi (dengan sertifikasi)
89. Ventilasi Mekanis (dengan sertifikasi)
90. Penilaian Status Rematik Khusus
91. Aspirasi Cairan Sendi Lutut
92. Suntikan Intraartikular
93. Rehabilitasi Dini
94. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang
95. Injeksi Kortikosteroid Struktur Periartikular
96. Pasang CVP
97. Pemasangan Syringe Pump
98. Aspirasi Sumsum Tulang Untuk Kultur
Mikroorganisme
99. Rektoskopi
100. Vaksinasi
101. Hipoglikemia
102. Ketoasidosisdiabetik
103. Koma Hiperosmolar Non Ketotik
104. Krisistiroid
105. Insufisiensi Adrenal
106. Asidosis Laktat
107. Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone
(SIADH)
108. LES Akut (Akut dan Berat)
109. Gagal Ginjal Akut
110. Akut Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
111. Enselofati Uremikum
112. Hipertensi Emergensi dan Urgensi
113. Hematuria Massif (Gross Hematuria)
114. Reaksi Tranfuse Akut
115. Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis
116. Komplikasi Tranfuse Darah
117. Anemia Gravis Dengan Gangguan Kardiovaskular
118. Kedaruratan Onkologi
119. Gagal Hati Akut
120. Ensefalopati Hepatikum
121. Akut Abdomen
122. Hematemesis dan Melena
123. Hematokesia Massif
124. Ileus Paralitik
125. Kolik Batu Empedu
126. Kolik Renal dan Ureter
127. Tertelan Zat Korosif
128. Syok Kardiogenik
129. Edema Paru
130. Henti Jantung
131. Sindrom Koroner Akut (SKA) = ACS
132. Emboli Paru
133. Trombosis Vena Dalam (DVT)
134. Aritmia Berat
135. Tamponade Jantung
136. Gagal Nafas
137. ARDS
138. Hemoptisis
139. Pneumotoraks
140. Asidosis Respiratorik, Alkalosis Respiratorik
141. Jejas Paru Karena Suhu, Inhalasi Asap Akut
142. Asma Akut Berat
143. Syok Anafilaksis
144. Sepsis dan Renjatan Septic
145. Intoksikasi / Keracunan pada Tentamen Siucide
146. Intiksikasi oplate / over dosis
147. Hiperventilasi dan Serangan Panic Pada Penyakit
Jantung Koroner
148. Sengatan Matahari, Gigitan Ular dan Binatang
Berbisa
149. Dengue Shock Syndrome (DSS)
150. Malaria Cerebral
151. Tifoid tokik
152. Dehidrasi
153. Sinkope
154. Delirium
155. ACS = Sindrom Delirium Akut
156. Cephalgia Akut
157. Tranfusi Darah dan Komponen Darah
158. Terapi Nyeri Secara Medik
159. Terapi Nutrisi
160. Terapi Anoreksia dan Kahaksia
161. Pencegahan danTerapi Efek Samping Obat-
Obatan
162. Terapi Paliatif, Home Care, Hospice Care Pada
Kanker & Penyakit Lainnya
163. Perawatan Dekubitus dan Perawatan Dekubitus
Hygiene Oral
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS JANTUNG
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO Jenis Kewenangan Klinis Keterampilan Keterampilan
Dokter Spesialis Jantung
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Kelainan jantung congenital (ventricular septal
decect ,atrial septal defect,patent ductus
arteriosus tetralogy pf fallot)
2. Radang pada dinding jantung
(endokarditis,miokarditis,perikarditis)
3. Syok(septic,hipovolemik,kardiogenik,neurogenik)
4. Angina pectoris
5. Infark miokard
6. Gagal jantung akut
7. Gagal jantung kronik
8. Cardiorespiratory
9. Kelainan katup jantung :mitral stenosis ,mitral
regurgitation ,aortic stenosis,,aortic regurgitation
,dan penyakit jantung lain nya
10. Takikardi: supraventrikular ,ventricular
11. Fibrilasi atrial
12. Fibrilasi ventricular
13. Atrial flutter
14. Ekstrasitol supraventikular
15. Bundle branch block
16. Aritmia lain nya
17. Kardiomiopati
18. Kor pulmonale akut
19. Kor pulmonale kronik
20. Hipertensi esensial
21. Hipertensi sekunder
22. Hipertensi pulmoner
23. Penyakit Raynaud
24. Trombosis arteri
25. Koarktasio
26. Penyakit bueger
27. Emboli arteri
28. Aterosklerosis
29. Subclvian steal syndrome
30. Aneurisma aorta
31. Aneurisma diseksi
32. Kladikasio
33. Penyakit jantung rematik
34. Tromboflebitis
35. Limfangitis
36. Varises (primer ,sekunder)
37. Obstructed venous return
38. Thrombosis vena dalam
39. Emboli vena
40. Limfaderma(primer,sedkunder )
41. Insufisiensi vena kronik
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS MATA
Nama :
No. SIP :
Diajukan Keterampilan Disetujui

NO Jenis Tindkan
Dokter Spesialis Klinis Keterampilan
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Benda asing dikonjungtiva
2. Konjungtivitis
3. Pterigium
4. Pendarahan subkonjungtiva
5. Mata kering
6. Blefaritis
7. Hodeoulum
8. Chalazion
9. Laserasi kelopak mata
10. Entropin
11. Trikiasis
12. Lagofltalmus
13. Epikantus
14. Ptosis
15. Retraksi kelopak mata
16. Xanthelasma
17. Dakrioadenitis
18. Dakriosistitis
19. Dakriostenosis
20. Laserasi duktus lakrima
21. Skleritis
22. Episkleritis
23. Erosi
24. Benda asing dikornea
25. Luka bakar kornea
26. Keratitis
27. Kerato-konjungtivitis sicca
28. Edema kornea
29. Keratokonos
30. Xeropthalmia
31. Endoftalmitis
32. Mikroftalmos
33. Hifema
34. Hipopion
35. Pendarahan vitreous
36. Iridosiklitis ,iritis
37. Tumor iris
38. Katarak
39. Afakia congenital
40. Dislokasi lensa
41. Hipermtropi ringan
42. Miopa ringan
43. Astigmatism ringan
44. Presbiopia
45. Anismetropia pada dewasa
46. Anismetropia pada anak
47. Ambliopia
48. Diplopia binokuler
49. Buta senja
50. Skotoma
51. Hemianopia,bitemporal and
homonymous
52. Ganguan lapang dada
53. Ablasia retina
54. Perdrahan retina ,oklusi
pembuluh darah retina
55. Degenerasi macula karena usia
56. Retinopati
(diabetic,hipertensi,premature)
57. Korioretinitis
58. Optic disc cupping
59. Edema papil
60. Atrofi optic
61. Neuroptatik optic
62. Neuritis optic
63. Glaucoma akut
64. Glaucoma lain nya
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS THT
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO Jenis Tindakan Keterampilan Keterampilan
Dokter spesialis Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Tuli (congenital,persetif,konduktif)
2. Inflamasi pada auricular
3. Herpes zoster pada telinga
4. Fistula pre auricular
5. Labirinitis
6. Otitis eksterna
7. Otitis media akut
8. Otitis media serosa
9. Otitis media kronik
10. Mastoiditis
11. Miringitis bullosa
12. Benda asing
13. Perforasi membrane timpani
14. Otosklerosis
15. Timpanosklerosis
16. Kolesteatoma
17. Presbiakusis
18. Serumen prop
19. Mabuk perjalanan
20. Trauma askustik akut
21. Trauma auricular
HIDUNG
22. Devisiasi septum hidung
23. Furunkel pada hidung
24. Rhinitis
25. Rhintitis kronik
26. Rhinitis alergika
27. Rhitinitis kronik
28. Rhtinitis medikasmentosa
29. Sinusitis
30. Sinusitis frontal akut
31. Sinusitis maksilaris akut
32. Sinusitis kronik
33. Benda asing
34. Episaksis
35. Etmoiditis akut
36. Polip
37. Fistula dan kista brankial lateral dan
medial
38. Higroma kistik
39. Tortikolis
40. Abes bezold
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS SYARAF
Nama :
No. SIP :
NO Jenis Tindakan
Diajukan Disetujui
Dokter Spesialis Syaraf
Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan indra penciuman
2. Inspeksi lebar celah palbera
3. Inspeksi pupil(ukuran dan bentuk)
4. Reaksi pupil terhadap cahaya
5. Reaksi pupil terhadap obyek dekat
6. Penilaian gerakan bola mata
7. Penilaian diplopia
8. Penilaian nistagmus
9. Reflexs kornea
10. Pemeriksaaan funduskopi
11. Penilaian kesimetrisan wajah
12. Penilaian kekuatan otot temporal dan
masseter
13. Penilaian sensasi wajah
14. Penialian pergerakan wajah
15. Penilaian indra pengecapan
16. Penialaian indra pendengaran
17. Penialaian kemampuan menelan
18. Inspeksi palatum
19. Pemeriksaan reflex Gag
20. Penialian otot stermomatoid dan trapezius
21. Lidah ,inspeksi saar istirahat
22. Lidah ,inspeksi dan penilaian seistem
motorik(misalnya dengan dijulurkan)
23. Inspeksi : postur ,habitus,gerakan
involunter
24. Penilaian otot
25. Penialaian kekuatan otot
26. Inspeksi cara berjalan
27. Shallow knee bend
28. Tes Romberg
29. Tea Romberg dipertajam
30. Tes telunjuk hidung
31. Tes tumit lutut
32. Tes untuk disdiadokinesis
33. Penilaian sensasi nyeri
34. Penialian sensasi suhu
35. Penilaian sensasi raba halus
36. Penilaian rasa posisi (proprioseptif)
37. Penialain sensasi diskriminatif (misal
strereognosis)
38. Penilaian tingkat kesadaran dengan skala
koma glaslow(GCS)
39. Penialaian orientasi
40. Penilaian kemapuan berbicara dan
berbahasa ,termasuk penilaian afasia
41. Penilaian apraksia
42. Penilaian agnosia
43. Penilaian kemampuan belajar baru
44. Penilaian kemampuan belajar baru
45. Penilaian konsentrasi
46. Reflex abdominal
47. Reflex abdominal
48. Reflex kremaster
49. Reflex anal
50. Tanda Hoffman
51. Respon plantar (termasuk grup babinski)
52. Snout reflex
53. Reflex menghisap/rooting reflex
menggenggam palmar/grasp reflex glabela
palmomental
54. Reflexs menggenggam palmar /grasp
reflexs
55. Reflexs glabela
56. Reflexs palmomental
57. Inspeksi tulang belakang saat istirahat
58. Inspeksi tulang belakang saat begerak
59. Perkusi tulang belakang
60. Palpasi tulang belakang
61. Mendekteksi nyeri diakibatkan tekanan
ventrikal
62. Penilaian fleksi lumbal
63. Deteksi kaku kuduk
64. Penilaian fontanel
65. Tanda patrikc dan kontra –Patrick
66. Tanda chvostek
67. Tanda lesegue
68. Interpretasi X-ray tengkorak
69. Interprestasi X-ray tulang belakang
70. CT-scan otak dan interpretasi
71. EEG dan interpretasi
72. EMG ,EMNG dan interpretasi
73. Electronystagmography(ENG)
74. MRI
75. PET,SPECT
76. Angiography
77. Duplex –scan pembuluh darah
78. Punksi lumbal
79. Therapeutic spinal lumbal
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS ANAK
Nama :
No. SIP :
Jenis tindakan Diajukan Disetujui

NO Dokter spesialis Anak Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan
peningkatan kualitas hidup anak
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan
penerapan pediatri sosial
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis
pediatric
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan
makan bayi ( infant feeding practice)
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak
dan remaja
7. Asuhan tindakan imunisasi
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
9. Asuhan medis genetika klinis
10. Asuhan medis anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang
pediatri
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan
saraf pusat (SSP)
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat
kardiovaskuler
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-
gastro-renalendokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-
hematologi
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan
(poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hamper
tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma
non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi
dan hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada
neonatus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra
Uterine Growth Retardation
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal
neonatus
28. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada
neonatus
29. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
30. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
31. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
32. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada
neonatus
33. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada
neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada
neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
38. Tatalaksana spesialistik meningitis
39. Tatalaksana spesialistik absesotak
40. Tatalaksana spesialistik ventrikulitis
41. Tatalaksana spesialistik empiema subdural
42. Tatalaksana spesialistik tetanus
43. Tatalaksana spesialistik poliomyelitis
44. Tatalaksana spesialistik rabies
45. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik akut
neonatus
47. Tatalaksana spesialistik difteri
48. Tatalaksana spesialistik bronchitis kronis
49. Tatalaksana spesialistik rinosinobronkitis
50. Tatalaksana spesialistik bronkiolitis
51. Tatalaksana spesialistik pneumonia
52. Tatalaksana spesialistik pneumonia atipik
53. Tatalaksana spesialistik efusi pleura
54. Tatalaksana spesialistik empiema
55. Tatalaksana spesialistik influenza
56. Tatalaksana spesialistik avian influenza
57. Tatalaksana spesialistik parotitis epidemika
58. Tatalaksana spesialistik pertusis
59. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik kronik
non TB
60. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis paru
neonatus
62. Tatalaksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
63. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis diseminata
64. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis perinatal
65. Tatalaksana spesialistik tuberkuloma
66. Tatalaksana spesialistik mikobakteriosis atipik
67. Tatalaksana spesialistik pneumotoraks
68. Tatalaksana spesialistik pneumomediastinum
69. Tatalaksana spesialistik endokarditid infektif
70. Tatalaksana spesialistik miokarditis
71. Tatalaksana spesialistik penyakit Kawasaki
72. Tatalaksana spesialistik kandidiasis
73. Tatalaksana spesialistik leptospirosis
74. Tatalaksana spesialistik soil helmintiasis
75. Tatalaksana spesialistik hepatitis
76. Tatalaksana spesialistik amubiasis hati
77. Tatalaksana spesialistik kolesistitis akut
78. Tatalaksana spesialistik pankreatitis akut
79. Tatalaksana spesialistik infeksi saluran kemih
80. Tatalaksana spesialistik penyakit menular
seksual
81. Tatalaksana spesialistik fever of unknown
sources
82. Tatalaksana spesialistik sepsis
83. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
84. Tatalaksana spesialistik demam tifoid
85. Tatalaksana spesialistik infeksi arboviruses
86. Tatalaksana spesialistik infeksi virus HIV
87. Tatalaksana spesialistik eksantema akut/ demam
dengan ruam
88. Tatalaksana spesialistik malaria
89. Tatalaksana spesialistik anthrax
90. Tatalaksana spesialistik lepra
91. Tatalaksana spesialistik filariasis
92. Tatalaksana spesialistik artritis septik
93. Tatalaksana spesialistik osteomielitis
94. Tatalaksana spesialistik infeksi kulit
95. Tatalaksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
96. Tatalaksana spesialistik infeksi nosokomial
97. Tatalaksana spesialistik urtikaria
98. Tatalaksana spesialistik alergi
99. Tatalaksana spesialistik penyakit defisiensi imun
100. Tatalaksana spesialistik artritis reumatoid
juvenilis
101. Tatalaksana spesialistik lupus eritematosus
sistemik
102. Tatalaksana spesialistik purpura Henoch-
Schonlein
103. Tatalaksana spesialistik sindrom Steven Johnson
104. Tatalaksana spesialistik nekrolisis epidermal
toksik
105. Tatalaksana spesialistik asma
106. Tatalaksana spesialistik gigitan/ sengatan
(serangga, ular, hewan lain )
107. Tatalaksana spesialistik demam reumatik
108. Tatalaksana spesialistik demam reumatik
109. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung rematik
110. Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid
111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid kongenital
112. Tatalaksana spesialistik hiperplasia adrenal
kongenital
113. Tatalaksana spesialistik diabetes melitus
114. Tatalaksana spesialistik disorders of sexual
development
115. Tatalaksana spesialistik diare
116. Tatalaksana spesialistik gangguan motilitas
saluran cerna
117. Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobilier
118. Tatalaksana spesialistik anemia
119. Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit
120. Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan
121. Tatalaksana spesialistik leukemia
neonatus
123. Tatalaksana spesialistik tumor padat
124. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung bawaan
125. Tatalaksana spesialistik hematuria
126. Tatalaksana spesialistik proteinuria
127. Tatalaksana spesialistik enuresis
128. Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin
129. Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis
130. Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat
penyakit
131. Sistemik
132. Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik
133. Tatalaksana spesialistik hipertensi
134. Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif
135. Tatalaksana spesialistik tubulopati
136. Tatalaksana spesialistik nefritis intersisialis
137. Tatalaksana spesialistik floppy infant
138. Tatalaksana spesialistik gangguan gerak di luar
kemauan
139. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus,
bayi
140. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada anak
141. Tatalaksana spesialistik kejang demam
142. Tatalaksana spesialistik keadaan yang
menyerupai
143. Epilepsi
144. Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik dan
145. Degeneratif
146. Tatalaksana spesialistik penyakit neurokutan
147. Tatalaksana spesialistik penyakit neuromuskular
148. Tatalaksana spesialistik nyeri kepala
149. Tatalaksana spesialistik ensefalopati
150. Tatalaksana spesialistik trauma kepala
151. Tatalaksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
152. Tatalaksana spesialistik gangguan
perkembangan khusus
153. Tatalaksana spesialistik gangguan otonom
154. Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi protein
155. Tatalaksana spesialistik failure to thrive
156. Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan
remaja
157. Tatalaksana spesialistik Obstructive S Tata
laksana spesialistik Sleep Apnea Syndrome
(OSAS)
158. Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme
bawaan
159. Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada anak
160. Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada anak
161. Tatalaksana spesialistik kelainan/ gangguan
psikologispsikiatris
Keterangan:
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KILINIK
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO Jenis Kewenangan Klins
Dokter spesialis Patologi Klnik Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Memimpin dan mengelola laboratorium klinik
2. Merencanakan sarana dan prasarana
laboratorium klinik
3. Merencanakan, memilih dan mengevaluasi
jenis, metode dan alat pemeriksaan.di
laboratorium klinik
4. Merencanakan kebutuhan dan
pendayagunaan tenaga di laboratorium klinik
5. Menentukan unit cost pemeriksaan
6. Merencanakan anggaran tahunan
laboratorium klinik
7. Merancang dan menerapkan patient safety
8. Merancang pengelolaan keselamatan dan
keamanan kerja serta pengelolaan limbah
laboratorium.
9. Merencanakan dan mengembangkan program
pemantapan dan pemantauan mutu
laboratorium
10. Melaksanakan audit internal dan asesmen
akreditasi laboratorium
11. Memanfaatkan sistem informasi laboratorium
pengembangan pelayanan
12. Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti
mutu pemeriksaan
13. Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
14. Merekomendasikan jenis dan metode
pemeriksaan
15. Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
hematologi
16. Memberikan ekspertise gambaran apus darah
tepi
17. Memberikan ekspertise pembacaan sediaan
apus sumsum tulang
koagulasi
19. Memberikan ekspertise hasil flow cytometry
20. Memberikan konsultasi penanganan pasien
mutu pemeriksaan di bidang urinalisis
urin
23. Merekomendasikan jenis dan metoda
pemeriksaan
24. Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin
25. Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin
khusus
26. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
27. Memberikan konsultasi dalam penanganan
pasien
mutu pemeriksaan kimia klinik
kimia klinik
30. Menentukan jenis dan metode pemeriksaan
kimia klinik
kimia klinik
33. Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan
metode pemeriksaan
pasien
mutu pemeriksaan
pemeriksaan
imunologi
pasien
mutu pemeriksaan
pemeriksaan
serologi
pasien
mutu pemeriksaan
mikrobiologi
51. Menentukan metode dan jenis pemeriksaan
52. Memberikan ekspertise hasil pemeriksan
mikrobiolog
53. Membuat pola sensitivitas kuman
54. Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
rumah sakit

pasien
mutu pemeriksaan
59. Merekomendasikan metoda dan jenis
pemeriksaan
pasien
masalah mutu pemeriksaan
pemeriksaan
pasien
69. Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi
sumsum tulang
70. Membuat sediaan apus sumsum tulang
71. Melakukan pengambilan darah vena
72. Melakukan pengambilan darah arteri
73. Melakukan pelayanan medik dasar
74. Merancang dan mengelola pelayanan darah
mutu pelayanan darah
76. Menentukan persediaan dan kebutuhan
logistik layanan darah
77. Melakukan pengambilan darah donor
78. Mengelola sistem penyimpanan darah aman
dan efisien
79. Merancang dan mengelola proses pembuatan
komponen darah
80. Merancang dan mengelola proses skrining
infeksi pada produk darah
81. Mengelolapemeriksaan pratranfusi meliputi
pemeriksaan golongan darah,, uji cocok serasi
dan skrining antibodi
82. Melakukan pemantauan dan analisis
penggunaan produk darah di rumah sakit
83. Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
reaksi tranfusi.
84. Memberikan konsultasi pemberian darah
transfusi dan penanganan reaksi transfus
85. Melakukan plebotomi terapeutik
86. Melakukan tindakan apheresis donasi dan
atau terapeutik
87. Merancang Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
88. Menjalankan Program PPI.
89. Memberikan konsultasi/ ekspertise
penanganan Kecelakaan Kerja karena
paparan bahan berpotensi infeksius, hasil pola
kuman, pemakaian antibiotik yang rasional.
90. Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi
untuk deteksi Infeksi yang didapat di rumah
sakit dan kejadian luar biasa.
Keterangan:

Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
Nama :
No. SIP :
Diajukan Disetujui
NO JENIS TINDAKAN Keterampilan Keterampilan
DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Laparatomi
2. Torako laparatomi (darurat)
3. Penutupan perforasi usus kecil usus besar
4. Pembuatan stoma
(gastostomi,ileustomi,sigmoidostomi,jejunostomi)
5. Restroskopi/anuskopi
6. Lapraskopik diagnostik.(darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat )hipertrofi dan
hepatektomi
9. Spelenektomi(total dan parsial)
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreatektomi (partial dan darurat)
12. Eksteriosasi usus kecil dan besar
13. Appendektomi terbuka
14. Appendiktomi laraskopi
15. Kolesistektomi terbuka
16. Kolesistektomi laparaskopi
17. Gastroenterestomi
18. Gastektomi (partial)
19. Hemiotomi (inguinal ,femoralis ,umbilikal)
20. Hemiotomi (inguinal,femoralis,umbilikal)
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi,fistulotomi (fisura ani)
23. Operasi miles
24. Operasi hartmann
25. Reseksi anterior sigmoid
26. Pasang “I”tube saluran empedu
27. rounxenY anatomosis usus kecil
28. Byoass entertomi (usus kecil&besar)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Anak
29. Laparatomi
30. Toraks – Laparatomi
31. Penutupan perforasi usus kecil & besar
32. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,sigmoidostomi,jejunustomi)
33. Operasi hernia diafragmatika traumatik
(abdominl,approach,thorarcic approach)
34. Selioplasti
35. Herniotomi (inguinal,femoralis,umbilikal)
36. Ligasi tinggi hidrokel (round ligament,spermaticcord
,tunica vaginalis)
37. Operasi invaginasi(laparatomi,milking,reseksi usus
appendiktomi)
38. Operasi tumor retroperitoneal
39. Operasi PSARP terbatas
40. Operasi omfalokel-siloplasti
41. Operasi kriptorkhismus -orchidopexy
42. Operasi hipospasdia
43. Repair hernia diagfarmatik kongenital/kel.diagfarmatik
kongenital
44. Operasi willems tumor –nefrektomi
45. Anoplasti sederhana (cut back)
46. Circumsisi
47. Operasi piloromiotomi
48. Spleenektomi (total & parcial)
49. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
50. Anastomosis tarik trobos
51. Operasi kelainan umbilikus –hernia umbilikus
52. Eksisi higroma
53. Eksisi limpangioma
54. Appendektomi
Bidang Bedah Onkologi
55. Biopsy insisional /biopsy of breast
56. Ekstirpasi tumor jinak mamma
57. Ektirpasi tumor jinak kult /jaringan lunak lain nya
58. Ekstirpasi tumor jinak parotis
59. Salphingo oophorektomi bilat pada kaknker payudara
60. Mastektomi simpleks
61. Mastektomi subkutaneus
62. Mastektomi radikal
63. Modifikasi mastektomi radikal
64. Strumektomi (lubectomi & thyroiddektomi)
65. Tiroiddektomi pada Ca
66. Radikal neck dissection (RND)(calsiccal)
67. Parotidektomi
68. Operasi tumor jaringan lunak
69. Eksisi luas dan rekontruksi sederhana (breast)
70. Flap –rekontrukasi kulit /otot
71. Kemoterapi dan terapi paliatif yang lain
72. Pemasangan kemoport
Bidang Bedah Kepala-Leher
73. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridement ,jahit ,rekontruksi )
74. Trakheostomi
75. Repair fraktur mandibula
76. Repair fumor jinak raktur masxila
77. Repair fraktur zigoma
78. Repair fraktur nasal
79. Biopsi insisional /biopsi cubit (soft tissue)
80. Biopsi kelenjar getah bening
81. Ektirpasi tumor jinak perotis
82. Ekstirpasi tumor jinak perotis
83. Strumektomi (lobectomi&thyroidectomi)
84. Tiroiddektomi pada Ca
85. Radikal neck dissection (RND) (classical)
86. Parotidektomi
87. Operasi tumor jaringan lunak (kista
dermoid,higroma,leher dll)
88. Eksisi luas dan rekontruksi sederhana (skin
/subcutanaeos tissue )
89. Hemiglossektomi
90. Reseksi mandibula
91. Eksisi tumor jinak rongga mulut
92. Eksisi & marsupialisasi ranula
93. Eksisi kista bronkiogenik
94. Mandibulektomi marginalis
95. Ekskokleasi kista rahang
96. Flap rekontruksi kulit /otot
97. Labioplasti
98. Palatoplasti
99. Insisi abses maksilofasial
100. Insisi flegmon dasar mulut
101. Eksisi makrogllosia
102. Prenelektomi pada tongue tie
103. Release tortikolis (reseksi M,stermocleidomastoideus
104. Kemoterapi
Bidang Bedah Toraks kardiak dan vaskular
105. Torakotomi
106. Fkisasi internal iga
107. Pemasangan WSD/drainasse toraks
108. Perawatan trauma toraks konservatif
109. Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
110. Perikardiosentesis tebuka (terbukaa)
111. Reseksi iga
112. Simpatektomitorakal
113. Simpatektomi lumbal /simpatektomi periarterial
114. Stripping varises ,eksisi varises ,ligasi ;komunikan
115. Operasi A-V shunt (brecia – cimino)
116. Operasi jendela toraks
117. Perawatan varises non bedah (injeksi sk leroterapi)
118. Operasi aneurisma perifer
119. Debridement ,amputasit gangren diabetik atau
penyakit Y.I
120. Eksisi hemangioma
121. Embolektomi perifer darurat
Bidang Urologi
122. Punksi buli –buli /sistostomi
123. Katerterisasi /businasi
124. Nefrektomi
125. Repaor urehtra ,ureter ,ginjal (trauma)
126. Orkhidektomi
127. Ureterostomi eksternal(darurat)
128. Repair ruptur buli-buli
129. Vasektomi
130. Sistoskopik ,endoskopi diagnostik
131. Section alta
132. Hidrokelektomi
133. Insisi infiltrat urin
134. Insisi perirenal abses
135. Drenase pionefrosis
136. Nefrostomi
137. Prostatektomi terbuka
138. Ligasi tinggi varikokel
139. Nefrolitotomi
140. Pielolitotomi
141. Operasi hipospadia
142. Repair kriptorkhirmus (orkhidopeksi )
143. Urethostomi eksterna
144. Urethralitotomi
145. Urethrostomi eksterna
146. Uretero
u –ileo shunt
147. Debridement luka bakar
148. Repair fraktur tulang hidung
149. Repair fraktur tulang mandibula
150. Repair fraktur tulang maksila
151. Tandur alih kulit
152. Release kontraktor
153. Eksisi keloid
154. Labioplasti
155. Palatoplasti
156. Operasi hispospadi
157. Flap kulit /otot
Bidang Bedah Orthopaedi
158. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
159. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
160. Fiksasi eksternal
161. Amputasi ekstermitas
Bidang Orthopedi
162. Disartikulasi
1 sendi kecil dan sedang
163. Pemasangan traksi (skeletal ,skin,glisson)
164. Tendon repair
165. Disartikulasi sandi besar :panggul ,bahu ,lutut
166. Reduksi terbuka dan fiksasi interna(orif)
167. Nailing femur,tibia
168. -plate dan serew,tibia,radius ,ulna ,humerus ,clavikula
169. -K.Wire tangan dan kaki (carpalia,tarsalita,phalank)
170. Tension band wiring (tbw): olecranon ,patella,phalanx)
171. Biopsi tulang
172. Perawatan CTEV konservatif (serial gips)
173. Sekwestrektomi /guttering
Bidang Saraf Pusat Dan Perifer
174. Boor hole

175. Trepanansi
t trauma (fraktur cranium ,edh )
176. Reposisi fraktur impresi
177. Repair saraf perifer
178. Eksisi meningokel dan mielokel ( sederhana)
179. Laparatomi
180. Torako –laparatomi
181. Penutupan perforasi sederhana
182. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileustomi,kolostomi,sigmoidostomi,jejunos
tomi)
183. Resktoskopi /anuskopi
184. Laparaskopik diagnostik
185. Reseksi dan anastomosis usus
186. Penanggulangan trauma hepar (darurat)
187. Splenektomi
188. Drenase pangkreatitis (darurat)
189. Pangkreasektomi (partial & darurat)
190. Eksteriorisasi
191. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
192. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
193. Fiksasi eksternal
194. Amputasi ekstermitas
195. Disartikulasi sendi kecil dan senang
196. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
197. Nailing ,femur ,tibia
Bidang Traumatologi
198. Plate & serew : femur ,tibia ,radius ,ulna ,humerus
,clavikula
199. K.Wire : tangan dan kaki (carpalia ,tarsalia,phalanx)
200. Tension band wiring (tbw):olecranon ,patela ,ankle
201. Disartikulasi sendi besar :panggul ,bahu ,lutut
202. Tendon repair
203. Pemasangan traksi (skeletal ,skin glisson)
204. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridement ,jahit ,rekontruksi)
205. Trakheostomi
206. Repair fraktur mandibula
207. Repair fraktur maksila
208. Repair fraktur zigoma
209. Repair fraktur nasal
210. Torakotomi
211. Fiksasi internal iga
212. Pemasangan wsd /drainase toraks
213. Perawatan trauma toraks konservatif
214. Rekontruksi vaskular perifer
215. Perikardiosentesis
216. Debridement luka bakar
217. Operasi hernia diagfragmatika (abdominal approach
,troraric approach)
218. Boor hole
219. Trepanasi trauma (fraktur cranium ,EDH)
220. Fraktur reposisi impresi
221. Repair saraf perifer
222. Eksisi menigokel &mielokel (sederhana )
223. Kateterisasi /businasi
224. Nefrektomi
225. Repair urehtra ,ureter ,ginjal
226. Orkhidektomi
227. Ureterostomi
228. Repair ruptur buli-buli
229. Sistostomi
Bidang Bedah Yang Lain
230. Pemasangan akses vena (antara lain CVP ,Cut down
incision ,kanulasi vena)
231. Pemasangan askses arteri (antara lain :kanulasi untuk
haemodalisis,monitor tekanan arteri )
232. Insisi abses (termasuk submandibular abses ,dll)
233. Perawatan selulitis ,infeksi jaringan lunak
234. Penanganan gigitan ular & binatang lain
235. Perawatan luka (steril ,kontaminasi ,infeksi ,ganggren )
pada umum nya (toilet ,debridemnt,necrotomy,irigasi
,vacum,jahit)
236. Penanganan tetanus
Bidang Bedah Yang Lain
237. Pemberian nutrisi,elektrolit ,dll
238. Penanganan kasus bedah akut ,kritis ,life saving
239. Operasi tringger finger
240. Operasi finger tip injury (Rhinoplasty)
241. Penanganan kasus bedah dengan anastesi lokal atau
anastesi blok.
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS ANASTESI
Nama :
No. SIP :
NO JENIS TINDAKAN
Diajukan Disetujui
DOKTER SPESIALIS ANASTESI
Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Anestesi Umum Bedah Elektif /Rawat Jalan
2. Anestesi Umum Bedah Emergensi (semua jenis)
3. Anestesi Subarakhnoid
4. Anestesi epidural
5. Blok brakialis
6. Blok kaudal, intravena dll
7. Anestesia bedah pediatric
Neonatus, bayi dan anak-anak
8. Anestesi bedah otak elektif - perdarahan
epidural - perdarahan intracranial - tumor
intracranial - VP shunt -kelainan cervical/tulang
belakang
9. Anestesi bedah jantung (asistensi)
10. Anestesi bedah torak/paru
11. Anestesi bedah THT elektif
- TA/TE
- FESS + tehnik hipotensi
- Timpanoplasty 10 - Mampu mengelola
anestesia pada prosedur diluar kamar operasi 5
15 (misal radioterapi, MRI, CTScan 5 kasus
pediatri)
- Mampu mengelola nyeri akut paska Pasien 2
bedah, nyeri membandel Postop –
Mikrolaringoskopi
- Anestesi untuk Trakeostomi
- Lain lain
12. Anestesi Bedah Mata elektif
13. Anestesi Bedah Cesar
- preeklamsia/eklamsia
- perdarahan antepartum
- gawat janin
- partus tidak maju
- elektif
14. Memasang kateter intra arterial
15. Memasang kateter vena sentral
16. Melakukan punksi atau memasang pipa torak
17. Melakukan bronkoskopi
18. Mengelola intubasi sulit
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Langsa, ...........................
dr. _______________ ____________________
Komite Medis
dr. Furqan, Sp. B

Daftar Kewenangan Klinis - Docx2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Kewenangan Klinis - Docx2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

Diajukan Keterampilan Disetujui

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

DOKTER SPESIALIS THT

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

Jenis tindakan Diajukan Disetujui

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

56. Memberikan konsultasi dalam penanganan

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

174. Boor hole

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

dr. _______________ ____________________

dr. Furqan, Sp. B

Anda mungkin juga menyukai

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______

dr. _ ______