RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Ta"#a

Ta"#a Ta"$a"
Ta"$a" :
SARAF
, S!S

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical
(clinical privilege) berdasarkan
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sert%&%ka'%
Universitas : anggal :

!elatihan : anggal : "nstitusi :

Srat Ta"#a
Ta"#a Re$%'tra'% Ko"'%) Ke#oktera" I"#o"e'%a
#$%&' S!&S")"S S'* +erlaku hingga tanggal :

Pet"*k 
U"tk #okter : U"tk M%tra Ber'tar% :
uliskan
uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat 1ohon 1ohon melaku
melakukan
kan telaah
telaah pada
pada setiap
setiap katego
kategori
ri dan
sesuai datar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap %ewenanga %ewenangan n %linis
%linis yang diminta oleh setiap setiap dokter 
dokter 
kategori yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang sesu sesuai
ai deng
dengan
an kodekode yang yang ters
tersed
edia
ia.. 2ant
2antum
umka
kan n
dimin
diminta
ta harus
harus terca
tercantu
ntumm kodeny
kodenya. a. !engi
!engisia
sian
n harus
harus  persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 1itra +estari
leng
lengka
kapp untuuntukk selu
seluru
ruh
h %ewe
%ewena nang
ngan
an %lin
%linis
is yang
yang kepada
kepada %omite
%omite 1edik
1edik untuk
untuk pember
pemberianian !enuga
!enugasan
san
tercantum. anda
anda tangan dicantumkan pada akhir bagian %linis (clinical (clinical appointment) dari #irektur 'S 1ujarab.
" (%ew
(%ewenenananga
gann %lin
%linis
is.
. 0ika
0ika terd
terdap
apat
at revi
revisi
si atau
atau +ubuhkan tanda tangan 1itra +estari pada akhir bagian
 perbaikan, setelah datar %ewenangan %linis ini "" (rekomendasi 1itra +estari.
disetujui
disetujui,, maka harus mengisimengisi kembali
kembali ormulir
ormulir yang
 baru.
Ko#e "tk #okter : Ko#e "tk M%tra Be'tar% :
3. %omp
%ompet eten
ensi
si sepe
sepenu
nuhnhnya
ya.. 3. #ise
#isetu
tuju
juii berw
berwen
enanang
g penu
penuh.
h.
4. 1eme
1emerl rluk
ukan
an supe
supervrvis
isi.
i. 4. #isetu
#isetujui
jui di bawah
bawah super
supervis
visi.
i.
5. idak
idak dimin
dimintak
takan
an kewena
kewenanga nganny
nnya,
a, karena
karena di 5. idak
idak disetu
disetujui
jui,, karena
karena bukan
bukan kompete
kompetensi nsinya
nya..
luar kompetensinya. 6. idak
idak diset
disetujui
ujui,, karena
karena asil
asilitas
itas tidak tersedia
tersedia..
6. idak
idak dimin
dimintak
takan
an kewena
kewenanga nganny
nnya,
a, karena
karena
asilitas tidak tersedia.
Ta"$$a) : Me"$eta+% Koor#%"ator SMF: Ta"#a Ta"$a"
Koor#%"ator SMF :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

Kate$or% Kee"a"$a"
%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis sara dalam pengelolaan pasien di 'S "slam "bnu Sina +ukittnggi
 berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kee"a"$a" K)%"%'
-e"%' Pe)a.a"a" : C))%"%/a) D%m%"ta : Rekome"#a'% :
Ao%"tme"t .a"$
)a) :
3. 7eurovascular - stroke
4. 7euroineksi
- "neksi SS!
- 'abies
- 8"9 / 7euro "#S
- 1alaria serebral
- etanus
. 7eurotraumatologi
- rauma kranioserebral
- rauma medulla spinalis
33. &pilepsi dan kejang
- &pilepsi
- %ejang
36. 7euroonkologi
3;. <angguan gerak 
- <angguan gerak secara umum
- !enyakit !arkinson
- taksia dan gangguan gait
3=. <angguan sara tepi, otonom dan otot
- <angguan sara tepi
- Sindrom <uillian +arre
- <angguan sara otonom
- #1! (#uchenne disease
46. !enyakit motor neuron
4;. 7eurogeriatri
4>. 7eurobehavior 
4?. 7euroimunologi
- 1iastenia gravis
- 1ultipel sklerosis
5@. 7eurootologi
53. <angguan tidur 
54. 7europediatri
55. 7eurootalmologi
- #iplopia
- !enurunan visus
5>. 7eurotoksikologi
5?. 7eurorestorasi dan rehabilitasi
5. 7eurointensi / emergensi
5=. !enyakit dekompresi / 2aisson disease

2
 DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
&lektroensealograi (&&<
+rain mapping
&lektroneuroniograi (&17<
!ungsi lumbal
1ielograi
2arotid #oppler 
- 2arotid #oppler 
- ranscranial #oppler (2#
es perspirasi
&voked potential
rombolisis
"njeksi intra-artikular 
 7eurointervensional
"njeksi botoA
es tensilon
+iopsi otot dan sara 
!hlebotomy

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekome"#a' #"S&U0U" #"S&U0U" #&7<7 "#% #"S&U0U"

% 27
Ta"$$a) :

Catata" :

Da&tar M%tra Be'tar%

 7o : 7ama : Unit %erja / 0abatan : anda tangan :

3.

4.

5.

3
 BAGIAN III : KOMITE MEDIK 0 SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekome"#a' #"S&U0U" #"S&U0U" #&7<7 "#% #"S&U0U"

% 27
Ta"$$a) :

Catata" :

%etua %omite 1edik, %etua Sub %omite %redensial,