No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
 RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Fo
Formu
rmulir
lir ini ha
harus
rus dilengk
dilengkap
apii untuk
untuk semua
semua kakasus
sus kematia
kematian,
n, termasuk
termasuk kematia
kematiann
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOA! dan hamil ektopik, "anita
hamil, melahirkan
melahirkan atau dalam #$ hari setelah terminasi
terminasi kehamilan tanpa melihat 
melihat 
usia gestasi atau tempat ter%adinya kehamilan tersebut 
 $. &ila kematian ter%adi pada saat dalam per%alanan menu%u 'asilitas  bila pasien
masih diru%uk ke 'asilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka 'orm ini
diisi oleh petugas 'asilitas kesehatan yang ditu%u  bila pasien kemudian diba"a
 pulang dan tidak men)apai 'asilitas kesehatan, maka 'orm ini diisi oleh &idan
 *uksesmas+oordinator
 *uksesmas+oor dinator di "ilayah
"ilayah setempat.
setempat.
-. &eri
&eri kode
kode pada
pada tempa
tempatt yang
yang sesua
sesuaii
 #. ampirkan salinan resume kasus dari 'asilitas kesehatan, otopsi erbal dan
 partogra' pada
pada 'ormulir ini
/. engka
engkapipi 'ormul
'ormulir
ir (dan
(dan tindas
tindasan
annya
nya!! dalam
dalam 1# hari
hari se%ak
se%ak ter%ad
ter%adiny
inya
a kemati
kematian
an
maternal
mate rnal.. Formulir
Formulir asli disimpan
disimpan di institusi
institusi tempat ter%adin
ter%adinya
ya kematian
kematian dan
tindasannya
tindasannya dikirim ke Sekretariat AM* di kabupaten+kota.

1. LOKASI TERJADINYA
TERJADINYA KEMATIAN IBU
No
1.1 Provinsi
1.2 Kabupa!n"Koa#a$%a &Koa '
1.( Insiusi
1.) Lo*asi *!+a$ian 1. Ru#a,
2. Po-in$!s
(. PKM Non PONED
). PKM PONED
. RS T%p! D

3/.. RS
RSTT%p
T%
%p!
p!! 4
0$$!n
!na
an"
n"a
anp
npaa I0
I0U
U
5. RS T%p! A
6. RS S7asa
18. Lainn%a9
Lainn%a9 ::::::::::
:::::::::::::::
:::::::::
::::::::: 
::::: 

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Na#a
2.
2.22 No. R!
R!is
is!
!rr Fasi
Fasi-i
-ia
ass K!s!
K!s!,a
,aa
an
n

2.( A-a#a Pasi!n Ka#pun9

D!sa"K!-ura,an9
K!;a#aan9
Kabupa!n9

2.) Usia " U#ur Koa9

 ::::::::: a,un

Ha- 1 $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

2. Enis " Su*u bansa 1. Su#a!ra

2. =a7a"Sun$a
(. 4a-i
). Ka-i#anan
. Su-a7!si
/. Nusa T!n
!nara
ara
3. Ma-u*u
5. Irian
6. Lain
Lainn%
n%a9
a9 ::
::::
::::
::::
::::
::::
::: : 
66. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
i n>or#asi
2./ P!n$i$i*an & T!ra*,ir' 1. Ti$a
i$a* S!*
!*oo-a,
-a,
2. S!*
!*o-
o-a,
a, Das
Dasar
(. SMP
). SMA
. A*a$
A*a$!#!#i"i"Un
Univiv!r
!rsi
sia
ass
6. Ti$a* a,u
2.3 b!rs!*o-a,
4!rapa -a#a ibu b!rs!*o-a, :::::::::: a,un
66. Ti$a* a,u
2.5 GPA
2.6 Usia !sasi ::::::::: #inu
66. Ti$a* a,u

3. MASUK DI INSTITUSI
INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN
KEJADIAN ATAU MELAPORKAN
MELAPORKAN
KEMATIAN (Tid! dii"i #i! $%&i&'' di *$+)
 *$+)

No
(.1 Tana- #asu* :::":::"::: ,,"bb"
66"66"66 Ti$a* a$a in>or#asi
(.2 ?a*
?a*u
u #as
asu
u* ::: 9 ::: +a#"#
a#"#n
n

66 9 66 Ti$a* a$a in>or#asi

(.( Masu* saa &K!a$aan' 1. Ha#i-
2. M!-a
!-a,ir*an
(. S!
S!su
su$a
$a,
, #!-a,
#!-a,ir ir*a
*an"
n"ni
ni>a
>ass
6. Ti$a* a$a in>or#asi
(.) Kon$isi saa #asu* &*!a$aan' 1. Hi$up
2. M!ni
M!ninna
a-- saa
saa #as
#asu*
u* &DO
&DOA' A'
  6. Ti$a* a$a in>or#asi"i$a* $apa
$ipasi*an
(. A-as
-asan #a
#asu*"$iru+u* &s!babn%a'

(.
(.// Apa*
Apa*a,
a, $i*
$i*ir
iri#
i#"$
"$ir
iru+
u+u*
u* $ar
$arii >asi
>asi-i
-ia
ass 1. @a
-ain 2. Ti$a*
6. Ti$a* $i*!a,ui
(.3 =i*a @a b!rasa- $ari 1. Mas%ara*a
2. P!ra7a
(. 4i$an
). Pus*!s#as
. Do*!r
/. R4
3. RS -ain
5. Lain
Lainn%
n%a9a9 ::
::::
::::
::::
::::
::: 
: 

Ha- 2 $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

55. TIDAK
TIDAK SESUA
SESUAII &bi-a
&bi-a i$a
i$a*
* $iru+
$iru+u*
u*''
66. Ti$a* $i*!a,ui
T&d ,i- "- $"*! (-id! dii"i #i! D%-+ O& Ai,DOA)
(.5 K!sa$aran & K!a$aan U#u# ' 1. Ko#p
Ko#po os M!n
!ni
iss
2. Apais
(. So#no-!n
). Sopor
. Ko#a
6. Ti$a* a$a in>or#asi
(.6 T!*anan Dara, :::::":::::: ##H
666" 666 Ti$a* a$a in>or#asi
(.18 Fr!*u!nsi R!spirasi ::::::::::::::B"#n
66. Ti$a* a$a
a$a in>or#asi
in>or#asi
(.11 Fr!*u!nsi Na$i ::::::::::::::B"#n
///. Ta* !rraba
666. Ti$a* a$a
a$a in>or#asi
in>or#asi
I&/0$"i !%$-i&
(.12 Tana- #!nina- :::":::"::: ,,"bb"

(.1( ?a*u #!nina- ::: 9 ::: +a#"#n

(.
(.1)
1) M!ni
M!nin
na
a-- saa
saa & Kon$isi ' 1. Ha#i-
2. M!-a
!-a,ir*an
(. S!!
S!!-a
-a,
, #!-
#!-a,
a,ir
ir*a
*an
n
(.1 Diano
(.1 Dianosis
sis saa
saa #!ni
#!nin
na-
a- s!su
s!suai
ai $!n
$!nan
an
;aaan #!$is & S!suai $!nan R!*a#
M!$i*'

. ASUHAN ANTENATAL

No
).
).11 Apa*
Apa*a,
a, pas
pasi!
i!n
n #!n$
#!n$ap
apa
a asu,
asu,an
an 1. @a
an!naa-C 2. Ti$a*
6. Ti$a* a,u"Ti$a* a$a in>or#asi
).2 4i-a @a $i#anaC 1. RS
2. R4
(. PKM
). Po-in$!s
. Pos%an$u
/. 4i$a
4i$ann Pra*
Pra*!
!** S7a
S7assaa
3. La
Lain
inn%
n%a9
a9 :::
:::::::::
:::: 
:: 
5. TIDAK SESUAI & bi-a i$a*
#!n$apa AN0'
6. Ti$a* a,u
).( P!#b!ri asu,an an!naa- 1. Do*!r sp!sia-is *!bi$anan
2. Do*!r u#u#
(. 4i$an
). P!ra7a
5. TIDAK SESUAI &bi-a i$a*
#!n$apa AN0'
).) -a, *un+unan & S!-a#a K!,a#i-an '
=u#-a, 1. Tr
Tri#
i#!s
!s!r
!r I ::::
::::
:::: *a-
*a-ii
2. Tr
Tri#
i#!s
!s!r
!r II ::::
::::::
:: *a
*a-i-i

Ha- ( $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

(. Tr
Tri#
i#!s
!s!r
!r II
IIII ::::
::::::
:: *a-
*a-ii
Toa-9 :::::::: *a-i
55. TIDAK SESUAI &bi-a i$a*
#!n$apa AN0'
66. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
). Apa*a, !r$apa p!n%a*i p!n%!ra 1. @a
2. Ti$a*
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
)./ 4i-a @a s!
s!bu*an
5. TIDAK SESUAI &i$a* a$a p!n%a*i
p!n%!ra'
).3 Apa*a, !r$apa p!n%u-i"*o#p-i*asi 1. Hip!r!nsi
2. Pr!!*-a#si
(. P!r$
!r$ara,an
). In>!*si
. K!-a
!-ainan
inan -!!a*
a*
/. Ri7a
Ri7a%a%a ss!*
!*si
sio
o s!s
s!sar
ar!a
!a
3. Lain
Lainn%
n%aa 9 ::
::::
::::
::::
::::
::::
::::
::::
::: 
: 
5. Ti$a*
Ti$a* a$a p! p!n%u
n%u-i"
-i"*o#
*o#p-i
p-i*as
*asii
6. Ti$a* a,u
).5 Saus HI< 1. N!
N!ai>
2. Posii>
6. Ti$a* a,u"i$a* $ip!ri*sa

. INFORMASI PERSALINAN NIFAS DAN NEONATAL

No
.1 Apa*a, pa $a-a# &*!a$aan' 
pasi!n $a &*!a$aan'  1. @a
inparu s!-a#a $i >asi-ias iniC 2. Ti$a*
6. Ti$a* a,u
.2 4i-a @a apa*a, $ibua parora>C 1. @a
2. Ti$a*
5. TIDAK SESUAI &i$a* inparu $i
>asi-ias ini'
6. Ti$a* a,u
.( La#a p!rsa-inan 1. Fas! -a!n 9 ::::+a#":::#!ni
2. Fas!
Fas! a*i
a*i>> 9 :::
::::+a
:+a#"
#":::
:::#!n
#!ni
i
(. Ka-a
Ka-a 2929 ::::
::::+a +a#"
#":::::#
:#!n
!ni
i
). Ka-a
Ka-a (9(9 ::::
::::+a +a#"
#":::::#
:#!n
!ni
i
5555. TIDAK SESUAI &i$a* inparu $i
>asi-ias ini'
6666. Ti$a* a,u
.) =!nis !r#inasi *!,a#i-an 1. 4!-u# -a,ir
2. Sponan
(. <a*ua*u#"F
#"Fors!p rs!p
). E*s
E*srara*s
*sii 4o*o
4o*on n
. <!rsi
!rsi !*s
!*sr
ra*
a*ssi
/. E#brio
E#brioo# o#i"$i"$!*a
!*api
piasi
asi"!v
"!vis!
is!ras
rasii
3. S!*sio
S!*sio s!sar!
s!sar!a"pa"p!r!r ab$o#i
ab$o#ina#
na#
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
Ti&d!& *&-*! $%&'-"i
. Aborus 1. R!
R!susiasi

Ha- ) $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

2. Kur!
Kur! &!r
&!r#as
#asu*
u* $iia
$iia-
- aspi
aspiras
rasii
va*u# #anua-'
5. TIDAK SESUAI
SESUAI &bu*an
&bu*an aborus'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
./ Ha#i- !*opi* 1. R!susiasi
2. Laparao#i
5. TIDAK SESUAI &bu*an ,a#i-
!*opi*'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.3 P!r$ara,an an!paru# &HAP' 1. R!susiasi
2. T!
T!r#
r#in
inas
asii p!r va
vain
ina#a# anp
anpaa
insru#!n
(. T!
T!r#
r#in
inas
asii p!r vai
vaina
na# # $!na
$!nan n
insru#!n
). T!
T!r#
r#in
inas
asii s!*s
s!*sio
io s!s
s!sarar!a
!a
5. TIDAK SESUAI &bu*an HAP'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.5 P!r$ara,an posparu# &HPP' 1. R!susiasi p-us9
2. Ko#p
Ko#pr! r!si
si 4i#
4i#an
anua
ua--
E*s!rna-"Ko#pr!sii 4i#anua-
E*s!rna-"Ko#pr!s
In!rna-
(. Manu
Manua- a- p-as
p-as!n
!na
a
). Kor!
Kor!*s*sii inv
inv!r
!rsi
sio
o u!r
u!rii
. Kur!as!
/. P!
P!n+
n+a,
a,iian
an s!
s!rv
rvi*
i*ss
3. Liasi
Liasi ar!ri
ar!ri u!r
u!rina
ina",i
",ipo
poas
asri*
ri*aa
5. His!
is!rr!*
!*oo#i
#i
55. TIDAK SESUAI
SESUAI &bu*an
&bu*an HPP'
HPP'
66. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.6 PE4"E*-a#si & b!ra"rinan' 1. R!susiasasi
2. MSO
MSO)) &1 &1.@
.@a"
a"2.
2.Ti
Ti$a
$a*'
*'
(. La#a
La#a !r!r#i
#ina
nasi
si &1.
&1. 12
12 +a#
+a# 2.
12+a#'
5. TIDAK SESUAI &bu*an
PE4"E*-a#si'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.18 In>!*si 1. R!
R!susiasi
2. Anibi
Anibioi
oi*
* &&1.
1. a$!*u
a$!*ua"
a"2.
2. i$a*
i$a*
a$!*ua'
(. His!
is!rr!*
!*o
o#i
#i
5. TIDAK SESUAI &bu*an in>!*si'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.11 E#bo-i paru 1. Dira7a $i I0U
2. Ti$a
Ti$a** $ir
$ira7
a7a a $i I0U
I0U
5. TIDAK SESUAI &bu*an !#bo-i
paru'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.12 Ko#p-i*asi an!s!si 1. R!susiasi &@a"Ti$a*'
2. Dira
Dira7a
7a $i I0I0UU
5. TIDAK SESUAI &bu*an *o#p-i*asi
an!s!si'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi

Ha-  $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

.
.1(
1( Unu
Unu** *o#p
*o#p-i*
-i*as
asii .
.  .12
.12 apa
apa*a
*a,
, 1. @a
$ira7a $i I0UC 2. Ti$a*
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.1) Tana- $ +a# &b!rapa' 
$aan +a &b!rapa'   :::"::::"::: ,,"bb"
,,"bb"
#!-a,ir*an"in$a*an 1
 :::9::::+a#"#n
 :::9::::+a#"#n

 :::"::::"::: ,,"bb"
,,"bb"

 :::9::::+a#"#n
 :::9::::+a#"#n

 :::"::::"::: ,,"bb"
,,"bb"

 :::9::::+a#"#n
 :::9::::+a#"#n
66"66"66. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.1 Tana- $
$aan +a
+a# & b!rapa' 
b!rapa' iin$a*an 2 :::"::::"::: ,,"bb"
b"

 :::9::::+a#"#n
 :::9::::+a#"#n

66"66"66. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi

.
.1/
1/ Kon$
Kon$is isii !rbu
!rburu
ru*
* !r+
!r+a$
a$ii pa$a
pa$a saa
saa 1. Ha#i-
&*on$isi' 2. M!-a!-a,ir*an
(. S!!
S!!-a-a,
, #!-
#!-a,
a,ir
ir*a
*an
n
6. Ti$a* $i*!a,ui"i$a* a$a in>or#asi
T&d ,i- "- !0&di"i -%4**! "%4%*$ $%&i&''
.
.13
13 K!s!sa$
a$araranan !rb
!rbur
uru*
u* &K!a$aan U#u#' 1. 0o#p
o#pos M!ni!niss
2. Apais
(. So#no-!n
). Sopor
. Ko#a
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
.15 T!*anan Dara, :::::::::::::: ##H
666. Ti$a* a$a in>or#asi
.16 R!spirasi ::::::::::::::B"#n
  66. Ti$a* a$a in>or#asi
.28 Na$i ::::::::::::::B"#n
666. Ti$a* a$a in>or#asi
.21 S%o* 1. @a
2. Ti$a*
6. Ti$a* $i*!a,ui"i$a* a$a in>or#asi
K0&di"i &%0&-
N0-%": Ji! i4* $%&'$i 40-*" MOLA !%+$i& %!-05i! $! i"i!& 5%-&6&
5d 4'i& i&i d%&'& Tid! S%"*i
.22 Di-a,ir*an $i 1. Insiusi !#pa ibu #!nina-
2. T!#p
T!#pa a"i
"ins
nsi
ius
usii -ain
-ain
8. TIDAK SESUAI &ibu i$a* #!-a,ir*an ba%i'
.2( 4!ra &ba$an' -
&ba$an' -aa,ir ::::::::::: ra#
5555. TIDAK SESUAI &ibu i$a* #!-a,ir*an ba%i'
6666. Ti$a* a,u"i$a*
a,u"i$a* a$a in>or#asi
.2
.2)) P!n
!ni-
i-aaian
ian na>
na>as 1. Lan
Lansusun
n #!nan
!naniiss
&Apar S;or!' 2. Gan
Ganuanuan na>as
na>as %an
%an #!#!r-
#!#!r-u*u*an
an r!sus
r!susia
iasi
si
s!$!r,ana

Ha- / $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

(. Gan
Ganuan uan na>as
na>as %an
%an #!#!r-
#!#!r-u*
u*an
an r!sus
r!susia
iasi
si
a*i>
). Ti$i$aa* b!r
b!rnna>
a>aas
5. TIDAK SESUAI &ibu i$a* #!-a,ir*an ba%i'
6. Ti$a* a,u"i$a*
a,u"i$a* a$a in>or#asi
.2 Luaran & S!!-a, 1. La,ir ,i ,i$up
Di-a,ir*an' 2. La,ir #ai
(. La,i
La,irr #ai
#ai &#a
&#as! s!ra
rasi
si''
). Aborus
. E*opi*
/. 4!-u
4!-u# # $i-a
$i-a,i
,ir*
r*an
an
5. TIDAK SESUAI &ibu i$a* #!-a,ir*an ba%i'
6. Ti$a* a,u"i$a* a$a in>or#asi
 
6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kota
kotakk yang ses
sesuai)
uai)
Ha#i- #u$a An!naa- Inraparu# Posparu# Lainn%a
Eva*uasi Trans>usi Dn Eva*uasi An!s!si
insru#!n U#u#
Laparoo#i <!rsi -uar Si#>isioo#i Laparoo#i Epi$ura-
His!r!*o#i S!*sio S!sar!a His!r!*o#i Spina-
Trans>usi His!r!*o#i Trans>usi Lo*a-
Trans>usi P-as!na Ra7a $i
Manua- I0U
In!rv!nsi -ainn%a"*!!ranan rin;i  u-is*an $i *o-o# ini9

 -a#pir*an ,asi- p!#!ri*saan saurasi O2 FiO2 ana-isa as $ara, $an apa*a,
$i-a*u*an p!#asanan v!ni-aor

7. TES LABORATORIUM

No
3.1 H!#o-obin Ni-ai !r!n$a, %an $i;aa :::::::::"$-
666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.2 H!#ao*ri Ni-ai !r!n$a, %an $i;aa :::::::::
666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.( =u#-a, ro#bosi Ni-ai !r!n$a, %an $i;aa :::::::::"-
666666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.) Masa p!#b!*uan $ara, Ni-ai !rini %an $i;aa :::::::::#!ni
666. Ti$a* $ip!ri*sa

3. Masa p!r$ara,an Ni-ai !rini %an $i;aa :::::::::#!ni

666. Ti$a* $ip!ri*sa
3./ Pro!inuria" 1. Ti$a* a$a pro!inuria
Tin*a pro!inuria posii> 2. J1 (. J2 ). J( . J(
6. Ti$a* $ip!ri*sa

3.3 Ur!u# Ni-ai !rini %an $i;aa ::::::::#"$-

666. Ti$a* $ip!ri*sa

Ha- 3 $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

3.5 Kr!ainin Ni-ai !rini %an $i;aa ::::::::#"$-

666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.6 Gu-a $a
$arra, s!7a*
!7a*u u !ri
!rin
ni  :::::::::::#"$-
%an $i;aa 666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.18
18 Gu-a
Gu-a $ara
$ara,, s!7
s!7a*a*u
u !r!
!r!n$
n$a,a,  :::::::::::#"$-
%an $i;aa 666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.11
11 Gu-a
Gu-a $ar
$ara,
a, pua
puasasa !r
!rin
in
ii %
%an
an  :::::::::::#"$-
$i;aa 666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.12
12 Gu-a
Gu-a $ar
$ara,
a, pua
puasasa !r
!r!n
!n$a
$a,, $i;a
$i;aa
a ::
::::
::::
::::
::::
:::#
:#""$-
$-
666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.1(
1( Gu-a
Gu-a $ara
$ara,, 2 +a
+a#
# PP
PP !r
!rin
in
ii  :::::::::::#"$-
%an $i;aa 666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.1)
1) Gu-a
Gu-a $ara
$ara,, 2 +a
+a#
# PP
PP %an
%an   :::::::::::#"$-
!r!n$a, $i;aa 666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.1 S!ru# SGOT Ni-ai !rini %an $i;aa :::::::IU"L
666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.1/ S!ru# SGPT Ni-ai !rini %an $i;aa :::::::IU"L
666. Ti$a* $ip!ri*sa

3.
3.13
13 A-
A-bu
bu#i
#in
n !r
!r!n
!n$a
$a,
, %an
%an
 $i;a
$i;aa
a
 :::::::::::::::: IU"L
666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.15 4i-irubin " Urobi-ino!n !rini
Urobi-ino!n !rini
%an $i;aa :::::::::::::::: IU"L
66. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.16
16 LDH
LDH !r
!rin
in
ii %an
%an $i;
$i;a
aa
a
 :::::::::::::::: IU"L
66. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.28
28 L!u*
L!u*os
osi
i !r!
!r!n$
n$a,
a, %a
%an
n $i
$i;a
;aa
a
 :::::::::::::::: ##(
66666. Ti$a* $ip!ri*sa
3.
3.21
21 L!u*
L!u*os
osi
i !r
!rin
in
ii %an
%an $i
$i;a
;aa
a
 :::::::::::::::: ##(
66666. Ti$a* $ip!ri*sa

7. PENYEBAB KEMATIAN

P!n%!bab Obs!ri* Pri#!r &#!n$asari'

&#!n$asari' K!#aian9 S!bu*an9

8. OTOPSI: Di-a*u*an Ti$a* $i-a*u*an

4i-a $i-a*u*an u-is*an aris b!sar !#uan $an *iri#*an ,asi- rin;in%a *!#u$ian
 ...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.

19. RINGKASAN KASUS ("i& -* $5i!&

$5i!& %"*$% !"*"&'!*$& "i&'!-
"i&'!-
-%&-&' !%#di& di"%!i- 5%i"-i !%$-i&)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Ha- 5 $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA

 

 No Kasus

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Na#a
&u-is*an'
 =abaan

T!-!pon FaB

Tana- Tan$a anan9

Ha- 6 $ari 6 <!rsi 2).8.18 RAHASIA