RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS

RSU SYIFA MEDINA

Nama Dokter Spesialisasi

BEDAH UMUM

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangai kasus - kasus yang saya minta di bidang Spesialisasi saya, termasuk
melayani konsultasi dari Dokter - Dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tekhnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku hingga Tanggal

BEDAH UMUM

Petunjuk Pengisian

Untuk DOKTER
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar ‘Kode untuk Dokter’ yang tersedia. Setiap kategori yang ada
dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode nya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I ( Kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar kewenangan klinis disetujui,maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Dokter :

1 = Kompeten sepenuhnya
2 = Memerlukan Supervisi
3 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
4 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia

Untuk MITRA BESTARI

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter sesuai dengan Kode yang
tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
(Clinical Appointment) dari Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan Tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II ( Rekomendasi Mitra
Bestari )

Kode untuk Mitra Bestari :

1 = Disetujui berwenang penuh
2 = Disetujui dibawah Supervisi
3 = Tidak disetujui, karena bukan Kompetensinya
4 = Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

Tanggal: Mengetahui,

Direktur Rumah Sakit

( dr. Teguh Agus Santoso, MKKK )

Page 1 of 9
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang spesialis berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa & Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Kista dermoid
Tindakan : Eksisi kista

Preauricular remnant / extratragus

Tindakan : Eksisi preauricular remnant / extratragus

Kista, fistula branchial ( I, II, III )

Tindakan : Eksisi kista, fistula

Kista, fistula thyroglossus

Tindakan : Eksisi kista, fistula

Hygroma colli
Tindakan : Injeksi bleomycin, OK 432

Limphadenopati colli
Tindakan : Eksisi, biopsi

Tumor jaringan lunak kepala dan leher

Tindakan : Eksisi , biopsi

Struma
Tindakan : Lobektomi tiroid

Torticolis
Tindakan : Fisioterapi, Lengthening M.Sternocleidomastoideus

Tongue tie
Tindakan : Eksisi

Ranula ( Mukokel )
Tindakan : Eksisi

Epignathus
Tindakan Eksisi

Atresia esofagus
Tindakan : Reseksi anastomosis, gastrostomi, esofagostomi, esophageal
replacement ( colon, gastric tube, jejunum, gastric pull up )

Fistula trakheosefageal
Tindakan : reseksi, ligasi TEF

Stenosis esofagus
Tindakan : Reseksi anastomosis, gastrostomi esofagostomi, esophgeal
replacement ( colon, gastric tube, jejunum, gastric pull up )

Striktur esophagus
Tindakan : Reseksi anastomosis, gastrostomi esofagostomi, esophgeal
replacement ( colon, gastric tube, jejunum, gastric pull up )

Achalasia
Tindakan : Esofagomyotomi, reseksi anastomosis esophagus

Gynekomastia
Tindakan : Eksisi

Tumor jaringan lunak dinding thorak

Tindakan : Eksisi, Biopsi

Page 2 of 9
Hernia diafragmatika
Tindakan : Repair hernia per laparatomi / Thorakotomi

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa & Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Eventrasio diafragmatika
Tindakan : Plikasi Diafragma per laparatomi / Thorakotomi

Tumor jaringan lunak dinding perut

Tindakan : Eksisi, biopsi

Abses dinding perut

Tindakan : Insisi, drainase

Granuloma umbilikus
Tindakan : Eksisi

Sinus, fistula, kista duktus omphalomesenterikus

Tindakan : Eksisi

Sinus, fistula, kista urakhus

Tindakan : Eksisi

Hernia umbilicalis
Tindakan : Herniotomi

Gastroschizis
Tindakan : Repair dinding perut ( Abdominal closure )

Omphalocele
Tindakan : Repair dinding perut ( Abdominal closure ), aplikasi
silversulfadiazin, betadine, merkurokroom, antibiotika topikal

Prune Belly Syndrome

Tindakan : Abdominoplasty, urine diversion, orkhidopeksi

Gastroesofageal refluks
Tindakan : Fundoplikasi

Abnormal gastric fixation & valvulus

Tindakan : Gatropexy, reduction of valvulus, gastrostomi

Gastric diaphragma, preantral web

Tindakan : Eksisi diafragma, mucosal ablation

Gastric perforation
Tindakan : Closure of perforation, gastrostomy

Gasro intestinal foreign bodies & bezoar

Tindakan : Extraction per Endoscopy, laparatomy.

Pylorus stenosis hypertropi

Tindakan ; Pyloromiotomy

Duplikasi gastrointestinal
Tindakan : Ablasio

Duodenal atresia, stenosis

Tindakan : Duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy

Page 3 of 9
Annular pancreas
Tindakan : Duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy

Pancreatic neoplasma
Tindakan : Reseksi pancreas

Psedokista pankreas
Tindakan : Cystojejunostomy R&Y,
distal Pancreatectomy

Kista duktus kholedokhus

Tindakan : Cystojejunostomy R&Y,
distal Pancreatectomy

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa & Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Atresia biliaris
Tindakan : Hepaticojejunostomy, portoenterostomy ( Kasai ), Liver
biopsy

Kholesistitis akut, perforasi

Tindakan : Kholesistektomi

Kholedokholithiasis, kholelithiasis
Tindakan : Kholedokholitotomi, kholesistektomi

Hepatoblastoma
Tindakan : Reseksi liver, lobektomi, Liver biopsy

Hepatocellular carcinoma
Tindakan : Reseksi liver, lobektomi, Liver biopsy

Kista hepar
Tindakan : Reseksi liver, lobektomi, Liver biopsy

Splenic lesion, hipersplenisme

Tindakan : Total splenectomy, partial splenectomy

Atresia jejuno-ileal / stenosis

Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi ( BishopKopp / santulli,
Mickulicz )

Meconium ileus
Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi ( BishopKopp / santulli,
Mickulicz )

Necrotizing enterocolitis
Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi, intraperitoneal lavage

Peritonitis neonatal, peritonitis meconium

Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi, intraperitoneal lavage

Short bowel syndrome

TIndakan : Intestinal lengthening, Intestinal transplantation

Malrotation dengan / tanpa midgut volvulus

Tindakan : Reduksi volvulus, Ladd procedure, appendektomi

Divertikulum Meckel
Tindakan : Wedge resection, reseksi anastomosis

Gastrointestinal bleeding
Tindakan : Wedge resection, reseksi anastomosis

Page 4 of 9
Intussussepsi
Tindakan : Reduksi Intususepsi, reseksi anastomosis, ileostomi

Neoplasma of small intestine

Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi

Neoplasma of colon dan rectum

Tindakan : Reseksi anastomosis, hemikolektomi, kolostomi

Kista omentum / mesenterial

Tindakan : Eksisi kista omentum, mesenterial

Appendisitis
Tindakan : Appendektomi

Morbus Hirschsprung
Tindakan : Pull through procedure ( Swenson, Soave, Duhamel,
Transanal ), myektomi ( Lynn), kolostomi, ileostomi

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa & Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Neuronal Intestinal Dysplasia

Tindakan : Kolostomi, sphincterectomi, pull through procedure

Neuroblastoma
Tindakan : Eksisi tumor, biopsi

Teratoma retroperitoneal
Tindakan : Eksisi tumor, biopsi

Teratoma ovarium
Tindakan : Eksisi tumor, biopsi

Rhabdomyosarkoma dinding buli

Tindakan : Eksisi tumor ( cystectomi ), biopsi, nephrostomi, cystostomi

Tumor Wilms
Tindakan : Nephroureterectomi, partial nephrectomi, biopsi

Kista ginjal
Tindakan : Nephrectomi, partial nephrectomi

Uretero pelvic junction obstruction

Tindakan : Pyeloplasty

Megaureter
Tindakan : Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding

Vesicoureteral refluks
Tindakan : Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding

Ureterocele
Tindakan : Eksisi, reimplantasi ureter

Page 5 of 9
Anorectal malformation
Tindakan : Kolostomi, anorektoplasty ( PSARP ), Pull through procedure

Cloacal malformation
Tindakan Kolostomi, Anorektourethvaginoplasty ( PSARVUP ), pull
through procedure

Fissura ani
Tindakan : Sphincterotomi anal, stretching anal

Paranal abses, Fistula

Tindakan : Insisi drainase abses, fistulektomi

Prolaps rekti
Tindakan : Thiers procedure, reseksi anastomosis rektum

Teratoma sacrococcygeal
Tindakan : Eksisi

Ambiguos genital
Tindakan : Genitoplasty, clitoral reduction, vaginoplasty, urethroplasty

Hernia inguinoskrotal
Tindakan : Herniotomi, Ligasi tinggi procesus.Vaginalis

Hidrokel skrotum, funikulus

Tindakan : Ligasi tinggi procesus.Vaginalis

Varikokel
Tindakan : Ligasi tinggi varikokel

Neurogenic bladder
Tindakan : Clean intermitten catheterization,
augmentation cystoplasty

Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Dokter Mitra Bestari
Mampu Melakukan Diagnosa & Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Cloacal extrophy epispadia complex

Tindakan : Rectal closure, bladder closure, kolostomi, anorektoplasti,
epispadia repair, continent surgery

Bladder extrophy
Tindakan : bladder closure, epispadia repair,
continent surgery

Torsio testis
Tindakan : Detorsio testis, orkhidopeksi, orkhidektomi

Tumor testis
Tindakan : Orkhidektomi, radical inguinal dissection

Phimosis, paraphimosis
Tindakan : Sirkumsisi

Hipospadia
Tindakan : Hypospadia repair, release chordee, urethroplasty,
scrotoplasty

Posterior urethral valve

Tindakan : valve ablation

Synechia vulva
Tindakan : Release synechia

Page 6 of 9
Urogenital sinus
Tindakan : Vaginoplasty, Urethroplasty

Imperforated hymen
Tindakan : Insisi imperforate hymen

Trauma hepar
Tindakan : Reseksi hepar, anatomical , non anatomical.

Trauma pancreas
Tindakan : Drainase, pankreatikoduodenektomi, pankretektomi distal

Trauma spleen
Tindakan : Spleenektomi, splenorraphy

Trauma gastrointestinal
Tindakan : Reseksi anastomosis, ileostomi, kolostomi

Trauma urogenital
Tindakan : Nephrektomi, partial nephrektomi, repair rupture bladder,
repair rupture urethra

Baker’s cyst
Tindakan : Eksisi kista

Polidaktili
Tindakan : Koreksi

Syndaktili
Tindakan : Koreksi

Tumor jaringan lunak ar extremitas

Tindakan : Eksisi , biopsi tumor

Conjoined twin
Tindakan : Twin separation surgery

Pediatric surgical cases indicating laparoscopy

Tindakan : Surgery by Laparoscopy

Pediatric cases indicating Liver transplantation

Tindakan : Liver transplantation

Kalau Sejawat mempunyai Kompetensi khusus dengan sertifikasi atau pengakuan dari Peer Review atau akan membatasi
praktek yang hanya mengerjakan sub-Spesialisasinya saja, maka mohon cantumkan dibawah ini.

1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah, Terima Kasih atas kerjasamanya.

Nama : Tanda Tangan :

Page 7 of 9
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui
Catatan

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal :

Catatan :

Page 8 of 9
 Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

( dr. H. Pudjana B. Pandji, Sp.B, MD, FInaCS ) ( dr. H. Toha Sapari, Sp.B )

Page 9 of 9