RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM

RSU SYIFA MEDINA

Nama Dokter Spesialisasi

Dokter Umum

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangai kasus - kasus yang saya minta di bidang Spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari Dokter - Dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tekhnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku hingga Tanggal

Dokter Umum

Petunjuk Pengisian

Untuk DOKTER
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar ‘Kode untuk Dokter’ yang tersedia. Setiap kategori
yang ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode nya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I ( Kewenangan klinis). Jika terdapat revisi
atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis disetujui,maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Dokter :

1 = Kompeten sepenuhnya
2 = Memerlukan Supervisi
3 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
4 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia

Untuk MITRA BESTARI

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter sesuai dengan Kode
yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
penugasan klinis (Clinical Appointment) dari Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan Tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
II ( Rekomendasi Mitra Bestari )

Kode untuk Mitra Bestari :

1 = Disetujui berwenang penuh
2 = Disetujui dibawah Supervisi
3 = Tidak disetujui, karena bukan Kompetensinya
4 = Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

Tanggal: Mengetahui,

Direktur Rumah Sakit

(dr. Teguh Agus Santoso, MKKK)

Page 1 of 7
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang spesialis Anak berdasarkan pada pelayanan
yang dibutuhkan pasien.

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Pediatric

Esophageal atresia

Instestinal atresia

Anal atresia

Diaphragmatic hernia ( Congenital )

Pyloric stenosis

Gastro-esophageal Reflux

Gastro-enteritis

Gastro-enteritis dengan Dehidrasi

Worms

Dehydration

Malabsorbsion

Food Intolerance

Acute Abdomen

Ileus

Peritonitis tuberculosis

Peritonitis Pancreatitis

Intussussception

Malrotation

Umbilical hernia

Meckell’s diverticulum

Crohn’s disease

Ulcerative colitis

Hirschprung’s disease

Biliary atresia

Hepatitis

Reye’s syndrome

Cirrhosis of the Liver

Food allergy

Page 2 of 7
 Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )
Dokter Mitra Bestari
Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Genetics/newborn/chromossal disorders
Genetics/congenital disorders

Down’s syndrome

Turner’s syndrome

Klinefelter’s syndrome

Gonadal xy-dysgenesis

Testicular feminization

Fragile x syndrome

PKU ( Phenyl Ketonuria )

Galactosemia

Glycogen storage disease

Other storage disease

Spina bifida

Anencephaly

Hydrocephalus

Cleft palate and/or lip

Marfan’s syndrome

Disorders of Newborns

Hypothermia

Bacteraemia and Septicemia

Respiratory stress syndrome

Bronchopulmonary dysplasia

Aspiration pneumonia

Pneumothorax

Apnea attack

Jaundice of newborn

Severe neonatal jaundice ( Kern icterus )

Hypoglycemia

Child of Diabetic mother

Neonatal convulsion

Necrotizing enterocolitis

Page 3 of 7
 Dokter Mitra Bestari
Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Retinopathy of prematurity

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Anemia

Rhesus incompatibility

Blood of group incompatibility

Vitamin K defficiency

Cerebral Hemorrhage

Conjungtivitis

Infection of Umbilicus

Sudden Infant Death Syndrome ( SIDS )

Precocious puberty

Testicular feminization syndrome

Hypogonadism

Adrenogenital syndrome

Addison’s disease

Multiple endocrinological neoplasia ( Men Syndrome)

Tumor with ectopic production of hormone

Nutritional deficiency

Marasmus

Kwashiorkor

Vitamin deficiencies

Error of metabolism

Hyperlipoproteinemia

Porphyria

Gout

Page 4 of 7
 Dokter Mitra Bestari
Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Obesity

Central and peripheral neural system

Loss of consciousness

Metabolic encephalopathy

Comatous

Brain death

Paediatrics : Skills list

Level of Expected Ability
Dokter Mitra Bestari
History taking
1 2 3 4 1 2 3 4

History taking from third party

Taking a feeding history

History taking of older child

Talking with anxious parents / parents with a very ill child

Physical examination

General physical Examination with special attention to age of patient

Newborn and Infant

Assesment of general condition, arousal, behaviour, crying

Looking for congenital malformations

Palpation of fontanelles

Moro response

Palmar grasp reflex

Rooting reflex / suck reflex

Stepping reflex

Vertical suspension positioning

Asymetric tonic neck reflex

Anal reflex

Examination of hips

Kalau Sejawat mempunyai Kompetensi khusus dengan sertifikasi atau pengakuan dari Peer Review atau akan membatasi praktek
yang hanya mengerjakan sub-Spesialisasinya saja, maka mohon cantumkan dibawah ini.

1.
Page 5 of 7
2.
3.
4.
5.

Demikianlah, Terima Kasih atas kerjasamanya.

Nama : Tanda Tangan :

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Page 6 of 7
 Bagian III. Komite Medik / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

( dr. H. Pudjana B. Pandji, Sp.B, MD, FInaCS ) ( dr. H. Toha Sapari, Sp.B )

Page 7 of 7