Nama Dokter:
Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever V V
2 Gastritis V V
3 Essential hypertension V V
4 Secondary hypertension V V
5 Pulmonary hypertension V V
6 Infeksi saluran napas atas V V
7 Gastro enteritis V V
8 Asma ringan V V
9 Infeksi saluran kencing ringan V V
10 Pharyngitis V V
11 Rhinitis V V
12 Tonsillitis V V
13 Food allergy V V
14 Acute bronchitis V V
15 Malaria V V
16 Disentri basiler V V
17 CholerAa V V
18 Pertusis V V
19 Influenza V V
20 Morbili V V
21 Mumps V V
22 Resusitasi Jantung-Paru V V
23 Penanganan sesak napas ringan V V
sampai berat (tanpa ventilator)
24 Penanganan awal kegawatdaruratan V V
pada jantung.
25 Syok V V
26 Menjahit luka ringan sampai sedang V V
27 Pemasangan tampon hidung bagian V V
anterior.
28 Partus normal V V
29 Penanganan awal luka bakar V V
30 Penanganan kejang V V
31 Penanganan keracunan dan gigitan V V
binatang
32 Penanganan awal trauma kepala V V
33 Penanganan awal fraktur terbuka dan V V
fraktur tertutup
Anggota:
1. .......................................
2. .......................................