No Komponen Uraian

1. Judul Indikator Waktu Penyediaan rekam medis <15

menit

2. Dasar Pemikiran Pasien menunggu terlalu lama

3. Dimensi Mutu Realibility ( keandalan )

4. Tujuan Untuk menilai waktu penyediaan rekam

medis

5. Definisi Operasional Adalah waktu yang dihitung mulai dari

pemanggilan di loket sampai dengan
penyerahan rekam medis di ruang
pelayanan.

6. Tipe Indikator Indikator proses

7. Satuan Pengukuran Prosentase

8. Numerator Jumlah rekam medis yang penyerahannya

≤15 menit ke unit pelayanan dari 50%
jumlah rekam medis hari itu

9. Denominator Jumlah 50% rekam medis pasien pada

hari itu

10. Target Pencapaian 80 %

11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi:
50% rekam medis yang ada pada semua
ruang pelayanan pada hari itu

Kriteria Eksklusi:
 50% Rekam medis lainnya yang tidak
dihitung pada hari itu
Rekam medis pada hari lainnya

12. Formula Pengukuran Jumlah rekam medis yang penyerahannya

≤15 menit ke unit pelayanan dari 50%
jumlah rekam medis hari itu
X 100%
Jumlah 50% rekam medis pasien pada
hari itu

13. Desain Pengumpulan Data Dilakukan sebanyak 2 kali setiap semester

14. Sumber Data Data Primer ( Pengamantan )

15. Populasi dan Sampel Populasi:

Semua Rekam Medis pada hari itu

Sampel:
50% Rekam medis pada hari itu
Rekam Medis yang dilakukan

16. Frekuensi Pengumpulan Data 2 kali setiap semester

17. Periode Waktu Pelaporan Setiap tiga bulan

Data
18. Periode Analisis Data Setiap tiga bulan

19. Penyajian Data Laporan hasil Audit Internal

20. Instrumen Pengambilan Data Timer atau penanda waktu

21. Penanggungjawab Indikator Penanggungjawab UKP,

Kefarmasian, Ruang Pemeriksaan Umum
2. Kelengkapan Pengisisan Rekam Medik

No Komponen Uraian

1. Judul Indikator Kelengkapan Pengisisan Rekam Medik

2. Dasar Pemikiran Mempengaruhi terhadap keselamatan
pasien
3. Dimensi Mutu Realibility (Keandalan)

4. Tujuan Untuk menilai kepatuhan petugas dalam

pengisisan rekam medis

5. Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam

setelah selesai pelayanan, diisi oleh
tenaga medis dan atau paramedis
(identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis,
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan,
tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam
medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)

6. Tipe Indikator Indikator Proses

7. Satuan Pengukuran Prosentase

8. Numerator Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi
lengkap

9. Denominator jumlah rekam medik rawat jalan

10. Target Pencapaian 80%

11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi:
 Semua rekam medis di semua unit
pelayanan rawat jalan pada hari itu

Kriteria Ekslusi:
Rekam medis rawat jalan pada hari lain
12. Formula Pengukuran Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi
lengkap
Jumlah rekam medis X100%

13. Desain Pengumpulan Data Dilakukan 2 kali setiap semester

14. Sumber Data Data primer

15. Populasi dan Sampel Populasi:
Semua Rekam Medis

Sampel:
Rekam Medispada hari dilakukan
pengamatan
16. Frekuensi Pengumpulan Data 2 kali setiap semester
17. Periode Waktu Pelaporan Setiap tiga bulan
Data
18. Periode Analisis Data Setiap tiga bulan

19. Penyajian Data Laporan Hasil Audit Internal

20. Instrumen Pengambilan Data Checklist Kelengkapan pengisisan rekam

medis

21. Penanggungjawab Indikator Penanggungjawab UKP, Kefarmasian

3. Prosentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non

pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut.

No Komponen Uraian

1. Judul Indikator Peresepan Obat Rasional

2. Dasar Pemikiran Mempengaruhi pada resistensi penggunaan

antibiotic
3. Dimensi Mutu Realibility (keandalan)

4. Tujuan Untu menilai rasionalitas pemakaian

antibiotic pada pasien dengan kasus ISPA
non pneumonia, diare non spesifik, injeksi
pada penatalaksanaan kasus myalgia

5. Definisi Operasional Prosentase penggunaan antibiotika pada

penatalaksanaan kasus ISPA non
pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata
item obat per lembar resep terhadap
seluruh kasus tersebut.

6. Tipe Indikator Indikator proses

7. Satuan Pengukuran Prosentase

8. Numerator Jumlah % capaian masing-masing indikator

peresepan

9. Denominator jumlah komponen indikator peresepan

10. Target Pencapaian 50 %
11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi
Resep pada satu bulan kebelakang pada
saat dilakukan hari pemantauan
 Kriteria Eksklusi:
Resep yang lebih dari satu bulan
kebelakang dari hari dilakukannya
pemantauan

12. Formula Pengukuran Jumlah % capaian masing-masing indikator

peresepan
X 100%
Jumlah kompenen peresepan
13. Desain Pengumpulan Data Dilakukan dua kali selama satu semester

14. Sumber Data Data Primer

15. Populasi dan Sampel Populasi:

Semua resep rawat jalan di puskesmas

Sampel:
Resep pada hari pengamatan dan satu
bulan kebelakang
16. Frekuensi Pengumpulan Data Dilakukan dua kali selama satu semester

17. Periode Waktu Pelaporan Setiap tiga bulan

Data
18. Periode Analisis Data Setiap tiga bulan

19. Penyajian Data Laporan hasil Audit Internal

20. Instrumen Pengambilan Data Checklist penggunaan Antibiotic

21. Penanggungjawab Indikator Penanggungjawab UKP, Loket dan Ruang
Pemeriksaan Umum

4. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 40 item obat indikator

No Komponen Uraian

1. Judul Indikator Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 40

item obat indikator
2. Dasar Pemikiran Mempegaruhi terhadap penanganan pasien
3. Dimensi Mutu Realibility
4. Tujuan Untuk menilai ketersediaan obat yang ada
dipuskesmas
5. Definisi Operasional Tersedianya obat dan vaksin untuk
pelayanan kesehatan dasar terhadap 40
item obat indikator (Albendazol /Pirantel
Pamoat, Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril,
Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin sirup,
Antasida tablet kunyah/antasida suspensi,
Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir,
Betametason salep, Deksametason
tablet/deksametason injeksi, Diazepam
injeksi 5 mg/ml, Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml,
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1
ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg
/ 5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5
mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
 100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep
Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin,
Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah,
Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc
20 mg), Pemilihan obat dan vaksin 40 item
tersebut adalah sesuai dengan Indikator
Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.
6. Tipe Indikator Indikator proses
7. Satuan Pengukuran Prosentase
8. Numerator Bila obat tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat
tidak tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka 0 (catatan :
bila obat tidak dibutuhkan oleh
Puskesmas dan tidak tersedia (kosong)
di Puskesmas tersebut maka dalam
format pelaporannya ditulis N/A, dan
dalam perhitungan dianggap bernilai 1).
Perhitungan diperoleh dengan cara =
Jumlah kumulatif item obat indikator yang
tersedia di Puskesmas dibagi 40 dikali 100
%

9. Denominator 40 Jenis obat yang sudah ditetapkan

10. Target Pencapaian 85%
11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi
40 Jenis obat yang sudah ditetapkan

Kriteria Eksklusi
 Obat selain 40 item yang telah ditentukan

12. Formula Pengukuran Jumlah kumulatif item obat indikator yang

tersedia di Puskesmas
X100%
40
13. Desain Pengumpulan Data Dilakukan 2 kali dalam satu semester
14. Sumber Data Data primer
15. Populasi dan Sampel Populasi:
40 jenis obat yang di tentukan yaitu
Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol,
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg,
Amoksisilin sirup, Antasida tablet
kunyah/antasida suspensi, Asam Askorbat
(Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep,
Deksametason tablet/deksametason injeksi,
Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml,
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1
ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg
/ 5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5
mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep
 Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin,
Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah,
Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc
20 mg
Sampel:
Obat yang tersedia dari 40 item yang
ditentukan pada saat dilakukan pemantauan

16. Frekuensi Pengumpulan Data Dilakukan 2 kali dalam satu semester

17. Periode Waktu Pelaporan Setiap tiga bulan
Data
18. Periode Analisis Data Setiap tiga bulan
19. Penyajian Data Laporan Hasil Audit Internal
20. Instrumen Pengambilan Data Checklist 40 item obat
21. Penanggungjawab Indikator Penanggungjawab UKP, Loket, dan Ruang
Pemeriksaan Umum